참 고 | 신청서류 작성요령 및 제출서식 |
신청서류 작성요령 및 제출서식
1. 제출서류는 순서에 따라 A4규격으로 작성하여 제출
2. 예산 작성 시 단위는 천원 단위로 기재
3. 신청서 및 붙임 서류를 포함하여 원본 1부, 심사용 10부(원본확인필, 단행본) 제출
※ 자료파일 별도 이메일 제출(담당자 이메일:
[email protected]), 모든 신청서류 및 첨부서류는 공고일 이후 발급분에 한함
4. 편철순서(편철범위: ①~ )
① 제출서류 표지(서식1) 및 목차
② 전주시 사무위탁 신청서(서식2)
③ 신청기관(법인) 일반현황 및 연혁(서식3)
- 법인등기부등본 1부, 인감증명서 1부, 정관 1부
- 정신건강증진시설 개설허가(신고)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부
- 법인(기관) 자산현황 증빙서류 각 1부
④ 신청기관(법인) 사용인감계(서식4)
⑤ 센터장예정자의 이력사항(서식5)
- 자격증사본, 재직․경력증명서 등 각 1부
⑥ 주요사업 추진실적(서식6) 1부
⑦ 사업계획 요약서(서식7) 1부
⑧ 사업계획서(서식8)
⑨ 경비부담승낙서(서식9)
⑩ 서약서(서식10)
⑪ 민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 확약서(서식11)
⑫ 안전·보건관리 준수 서약서(서식12)
⑬ 위임장(대리인 신청 경우에 한함)(서식13)
⑭ 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관용, 센터장용) (서식14)
기타 참고가 될 서류
※ 편철 번호순별 구분색지 삽입
【서식1】제출서류 표지
접수번호 | |
- 전주시중독관리통합지원센터 - (예시) 수탁운영 지원신청 서류 2026. . . (제출기관명) |
【서식2】
전주시사무위탁신청서
사 무 명 | 전주시 중독관리통합지원센터 운영 |
신 청 인 | 기관명칭 | |
소 재 지 | |
대 표 자 | | 전화번호 | |
기 구 (직제) | |
보 유 인 력 | 명(임원 명, 직원 명) |
보 유 설 비 | ※ 내용이 많은 경우 별지 작성 |
보 유 장 비 | ※ 내용이 많은 경우 별지 작성 |
보 유 기 술 | |
기 타 사 항 | |
전주시에서 민간위탁하고자 하는 전주시중독관리통합지원센터 사무에 대하여 수탁기관으로 선정되고자 「전주시 사무의 위탁 기본 조례」제22조제2항에 의거 다음과 같이 신청합니다. 2026년 월 일 [신청인] 기관ㆍ단체명 : 대표자 성명 : 전 주 시 장 귀하 |
【서식3】
신청기관(법인) 현황
1. 명 칭 :
2. 소 재 지 :
3. 설 립 목 적 :
4. 대 표 자 :
성 명 (한 자) | 주민등록번호 | 주요 경력 | 비 고 |
( ) | | | |
5. 구성원 수 : 명
예) 임원, 이사, 직원 등 구체적 구분 기록
6. 설립일자 및 연혁(간략히)
년 월 일 | 내 용 | 비 고 |
| | |
7. 주요 사업내용(주요활동, 산하단체사업 등)
8. 기구(도표) 및 운영부서
9. 재산조서
가. 부동산 현황 : 관련서류 첨부(토지, 건축물 대장 등)
소재지 | 지목 | 면적(평) | 소유자 | 환가액(백만원) | 용도 |
| | | | | |
| | | | | |
※ “지목”란은 건물일 때는 건물로 기재
나. 동산 현황 : 관련서류 첨부(잔액증명서 등)
종 목 | 예치(금융)기관 | 계좌번호 | 잔 액 |
| | | |
| | | |
다. 사업소득 현황(최근 1년간 사업실적에 대차대조표 또는 손익서 따로 붙임)
연간수입주요내역 | 수입금액(천원) | 세부수입내용 |
계 | | |
사업운영수입 | | |
재산수입 | | |
보조금 | | |
라. 부채현황 : 관련서류 첨부
종 목 | 내 용 | 금액(천원) | 비 고 |
계 | | | |
| | | |
※ 첨부 : 법인정관 사본(법인), 등기부등본, 설립 인(허)가증 사본, 인감증명서 및 사용인감계, 사업자등록증, 자산현황 증빙서류 등
【서식4】
기 관(법 인) 사 용 인 감 계
대표인감 | 사용인감 |
| |
위 인감을『전주시중독관리통합지원센터』수탁운영 신청 시부터 협약 체결 시까지 전주시에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위의 인감 사용으로 인한 법령상 모든 책임은 본 수탁운영 신청자에게 있음을 확인합니다.
※ 첨부자료 : 기관(법인) 인감증명서 1부.
2026년 월 일
주 소 :
법인등록번호 :
법 인 명 : (인)
전 주 시 장 귀하
【서식5】
센터장(예정자)의 이력․경력사항 |
1. 이력 및 경력사항
소 속 | | 직 위 | | 자격․면허분야 | |
성 명 | | 주민등록 번 호 | | 연 락 처 | |
학 력 | 기 간 | 학 교 | 전 공 | 학 위 | 비 고 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
경 력 | 기 간 | 기관명 | 직 위 | 비 고 |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
2. 주요실적
※ 첨부 : 자격(면허)증, 학력증명서, 경력증명서 등 이력 및 경력을 증명하는 서류
【서식6】
주요사업실적 (최근 3년간 해당분야) |
1. 지역사회 정신건강증진사업 참여 경험(최근 3년간)
2. 지도감독에 따른 지적사항(사업용역, 수탁수행 경력이 있는 경우)
※ 사업용역 및 위탁수행 시 지도감독에서 드러난 지적사항을 기재 ※ 감독기관 처분 결과 통보 공문, 조치결과 공문 첨부 |
연 월 일 | 시행기관 | 처분 및 지적사항 | 조치결과 | 비고 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
위 사실과 틀림없음을 확인함
2026. . .
기관(법인) 대표자 : (인)
【서식7】
사업계획 요약서 |
1. 기관명
2. 사업장
소 재 지 | 사용면적 (㎡) | 사용층수 (전체층수) | 주차공간 | 비 고 |
| | | | |
3. 사업자(대표자)
○ 사업자명(생년월일, 자격 및 면허 등 포함)
법인명, 소재지 및 전화번호, 사업 관련 경력 등 기재
4. 사업내용
가. 사업목적
나. 사업의 필요성(배경)
다. 사업계획(내용)
라. 예산운영계획(예산 집행 계획)
(단위 : 천원)
구 분 | 계(비율%) | 기금 | 시비 | 구비 | 자부담 |
계 | | | | | |
인 건 비 | | | | | |
운 영 비 | | | | | |
사 업 비 | | | | | |
기 타 | | | | | |
5. 기대효과
【서식8】
| 사 업 계 획 서 | |
※ 사업계획서는 A4용지 30페이지 이내로 작성, 2026년 정신건강사업 안내(보건복지부) 지침 참조
1. 개요
가. 사업의 필요성(배경) : 지역현황, 문제점 포함
나. 사업목표
○ 총괄목표
○ 연도별 세부 목표 제시
○ 주력(핵심사업) 제시
다. 사업대상 및 범위
2. 조직 및 인력 운영계획
가. 센터 조직도
나. 센터장 및 전담인력 자격(면허)·경력현황, 업무분장내용 등 근무계획
다. 지역사회 전문인력 활용계획 : 운영위원 및 자문위원 등
3. 세부 사업계획 (구체적․체계적으로 작성)
가. 단위사업별 세부 사업계획(※ 구체적 목표, 전략, 일정 등 기재)
- 지역사회 내 중독자의 조기발견 체계 구축
- 중독자 대상 상담, 치료, 재활 및 사회복귀 지원사업
- 중독폐해 예방 및 교육사업
- 중독자 가족에 대한 지원사업
- 그 밖에 중독 문제의 해소를 위하여 필요한 사업
나. 특화사업
다. 지역사회 연계체계 구축방안
라. 아동·청소년 대상 중독예방사업 추진 계획
4. 예산편성계획
가. 세입예산 (단위 : 천원)
과 목 | 예산액 | 산출근거 |
관 | 항 | 목 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
나. 세출예산 (단위 : 천원)
과 목 | 예산액 | 산출근거 |
관 | 항 | 목 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
※ 세입 ․세출예산서에는 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무·회계규칙」에 의거 연도별로 작성하여 제출(자부담 추가 시 자부담 부분 포함하여 작성 요함)
5. 평가계획
6. 기대효과
【서식9】
경 비 부 담 승 낙 서
전주시중독관리통합지원센터 위탁사업의 수탁자로 선정될시 사업운영에 소요되는 부족 제 경비 일체를 본 기관에서 부담지원 할 것을 승낙합니다.
2026. . .
법인(기관)명 :
주 소 :
대 표 자 : (인)
전 주 시 장 귀하
【서식10】
서 약 서
본인은 이번 전주시중독관리통합지원센터 민간위탁자 공모 신청자로서 아래 내용을 서약합니다.
1. 본 기관(단체․법인)의 신청 내용은 사실에 근거하여 작성하였으며, 허위로 작성 되었을 경우 위탁취소, 법적 불이익 등 어떠한 행정 처분도
감수하겠음.
2. 본 법인(기관)은 심사위원회의 구성에 대한 탐문 등 위탁자 선정과 관련하여 일체의 부당행위를 하지 않겠으며 이를 위반할 경우, 전주시의
어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠음
3. 본 법인(기관)은 선정심사 결과를 인정하고 이의를 제기하지 않겠으며,
위탁자로 선정될 경우 관련 법규와 협약 내용을 성실히 이행하겠음.
2026년 월 일
법인(기관)명 :
주 소 :
대 표 자 : (인)
전 주 시 장 귀하
【서식11】
민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서(안) |
1. “△△△”는 전주시 “○○○”사무의 수탁자로서, 종사자의 고용안정 및 처우 개선을 위하여 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.
① 근로계약 시 책정된 임금의 지급 ② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수 ③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견 금지 ④ 『근로기준법』,『산업안전보건법』,『남녀고용평등과 일・가정양립지원에 관한법률』,『노동조합 및 노동관계조정법』 등 위반 금지 |
2. 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제・해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서를 제출합니다.
20 . . .
주 소 :
수탁기관명 :
대 표 자 : (인)
【서식12】
안전 · 보건관리 준수 서약서(안) |
(수탁기관명)은 전주시 민간위탁사무 “〇〇〇〇〇〇 운영” 협약을 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.
| < 안전 · 보건 확보를 위한 조건 > | |
| |
1. 재해예방에 필요한 인력·예산·점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행에 관한 조치 2. 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 그 이행에 관한 조치 3. 중앙행정기관·지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항의 이행에 관한 조치 4. 안전·보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치 |
위 사항과 「산업안전보건법, 중대재해처벌법」등 관련 법규를 준수하겠습니다.
: 예 ( )
: 아니오 ( )
(수탁기관명)은 본 사무를 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 협약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 협약해지, 입찰 참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전․보건관리 준수서약서를 제출합니다.
20 . . .
주 소 :
수탁기관명 :
대 표 자 : (인)
【서식13】
위 임 장 |
대표자 | 성 명 | | 생 년 월 일 | |
주 소 | |
기관명 | | 연 락 처 | |
대리인 | 성 명 | | 생 년 월 일 | |
주 소 | |
기관명 | | 연 락 처 | |
전주시에서 시행하는 『중독관리통합지원센터』 민간위탁사업 공모에 참가 함에 있어 상기인을 우리 기관(법인)의 대표자 또는 수탁 참가자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2026. . . 대표자 : (인) 대리인 : (인) 전주시장 귀하 |
※ 지참서류 : 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 수탁참가자 본인이 모든 책임을 짐 |
【별지 14】
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2026년 월 일
기관·단체명 :
제안서 제출자 성명(대표) : (서명)
전주시장 귀하
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2026년 월 일
센터장 예정자 성명 : (서명)
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