부천시 원미구 중3동 공고 제2026-44호

■ 부천시 통‧반 설치 조례 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024.12.23.> 통장 후보자 지원 신청서 지원대상 | 부천시 원미구 중3동 제9통장 | 사 진 (3×4㎝) | 성 명 | (한글) | 주민등록 번 호 | - | (한자) | 주 소 | | 직 업 | (구체적으로 기재) | 거 주 기 간 | . . . ~ 현재( 년 월) (해당 통 주민등록상 거주기간) | 연락처 | 휴대폰 : 자택(사무실) : | 이메일 | | 학 력 및 주요경력 | 년 월 일 | 학력 및 경력 | | | | | | | 【 자기소개 】 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------- ※ (자기소개는 별지 작성이 가능합니다.) | 행정정보의 공동이용 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따라 행정정보 공동이용 센터를 통한〔행정정보 주민등록표, 지방세 체납여부(과태료 포함)〕를 확인하는 것에 동의합니다. . . . 신청자 (서명 또는 날인) | 본 인은 위의 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 「부천시 통․반 설치 조례 시행규칙」제4조에 따라 통장 후보자 지원 신청서를 제출합니다. | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부천시 원미구 중3동장 귀하 | ※ 첨부서류: 1. 개인정보 처리 동의서 2. 통장후보자 추천인 서명부 3. 봉사활동 실적 증명서, 표창장 사본 (해당자에 한정함) | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ■ 부천시 통‧반 설치 조례 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024.12.23.> 개인정보 처리(수집・이용・제공) 동의서 □ 개인정보 수집・이용 동의 수집하려는 개인정보의 항목 | 통장 모집에 따른 신청자의 심사절차 진행 및 통장 임명을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. ▶ 필수항목 : 성명, 주민등록번호(뒷자리 포함), 주소, 증명사진, 이메일 주소, 연락처(자택・휴대폰), 직업, 직장명, 학력 및 경력사항, 자기소개 등 | 개인정보의 수집・이용목적 | 통장 모집에 따른 심사절차 진행(본인식별 및 자격 확인 등), 통장 임명 근거자료 및 임명자 관리, 통장 단체 상해보험 가입 | 개인정보의 보유・이용기간 | 위 정보는 동의 철회 시까지 또는 이용목적 달성 시까지 보유・이용됩니다. 이용목적 달성 후에는 위의 이용목적과 관련한 민원처리, 법령상 의무이행 등 필요한 범위 내에서만 보유・이용되며, 업무처리 이외의 용도로는 이용되거나 제공되지 않습니다. | ※ 정 보주체는 위 개인정보의 수집・이용을 거부할 수 있으며, 이를 거부하는 경우 통장 모집에 따른 심사가 불가능하여 통장 임명대상에서 제외됨을 알려드립니다. | 개인정보 수집・이용에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. □ 수집한 개인정보의 제3자 제공 및 취급 위탁 동의 개인정보를 제공받는 자 | 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 | 제공되는 개인정보 항목 | 개인정보를 제공받는 자의 보유・이용기간 | 중3동 | 통장 관련 업무의 원활한 수행 | 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 경력 및 자기소개 등 | 통장 재직기간 | 제3자 제공 및 취급 위탁에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 본인은 통장 신청 및 임명과 관련하여「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용· 제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 개인정보처리에 관한 고지를 받았으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다. 년 월 일 성 명 : (서명) 부천시 원미구 중3동장 귀하 ■ 부천시 통‧반 설치 조례 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024.12.23.> 통장후보자 추천인 서명부(제5조 관련) □ 통장 후보 추천대상자 성 명 | | 성 별 | | 생년월일 | | 주 소 | | 위 사람을 부천시 중3동 제9통장 후보자로 추천하며, 아래 개인정보제공에 동의합니다. (※수집된 개인정보는 통장선출 심사용도로만 이용되며 통장재직시까지 보관후 파기됩니다.) | 성 명 | 생년월일 | 주 소 | 일자 | 서명 또는 날인 | 비 고 | | | | | | | ※ 주의사항 1. 이 서명부는 통장후보자 추천 용도로만 사용할 수 있습니다. 2. 통장후보자는 「개인정보 보호법」 제3조에 따라 추천인의 개인정보를 안전하게 관리하시기 바랍니다. ※ 작성요령 1. 통 장후보자 추천인은 공고일 현재 해당 통의 만 18세이상 거주자 로서 하나의 세대에서 한명의 후보자만 추천 할 수 있습니다. 2. 성 명란에는 추천인의 성명을 한글로 기재합니다. 다만, 외국인은 외국인등록표상의 성명을 기재합니다. 3. 주 소란에는 건물번호까지 기재하며, 아 파트 거주자는 동, 호수 등 상세주소를 기재 합니다. 다만, 국내거소신고 재외국민의 경우에는 거주지를, 외국인의 경우에는 체류지를 기재합니다. 4. 서명 또는 날인란에는 본인임을 확인할 수 있도록 자필로 성명을 기재하거나 날인하여야 하며, 허위 또는 조작이 있는 경우 법적인 처벌을 받을 수 있습니다. 5. 추천인이 추천을 철회하거나, 무효인 서명으로 판정된 경우에는 붉은 선으로 두 줄을 그어 삭제하고, 비고란에 그 삭제일자를 기재합니다. 부천시 원미구 중3동장 귀하 | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 연번 | 성 명 | 생년월일 | 주 소 | 일자 | 서명 또는 날인 | 비고 | 1 | | | | | | | 2 | | | | | | | 3 | | | | | | | 4 | | | | | | | 5 | | | | | | | 6 | | | | | | | 7 | | | | | | | 8 | | | | | | | 9 | | | | | | | 10 | | | | | | | 12 | | | | | | | 12 | | | | | | | 13 | | | | | | | 14 | | | | | | | 15 | | | | | | | 16 | | | | | | | 17 | | | | | | | 18 | | | | | | | 19 | | | | | | | 20 | | | | | | | 21 | | | | | | | 22 | | | | | | | 23 | | | | | | | 24 | | | | | | | 25 | | | | | | | 연번 | 성 명 | 생년월일 | 주 소 | 일자 | 서명 또는 날인 | 비고 | 26 | | | | | | | 27 | | | | | | | 28 | | | | | | | 29 | | | | | | | 30 | | | | | | | 31 | | | | | | | 32 | | | | | | | 33 | | | | | | | 34 | | | | | | | 35 | | | | | | | 36 | | | | | | | 37 | | | | | | | 38 | | | | | | | 39 | | | | | | | 40 | | | | | | | 41 | | | | | | | 42 | | | | | | | 43 | | | | | | | 44 | | | | | | | 45 | | | | | | | 46 | | | | | | | 47 | | | | | | | 48 | | | | | | | 49 | | | | | | | 50 | | | | | | | 연번 | 성 명 | 생년월일 | 주 소 | 일자 | 서명 또는 날인 | 비고 | 51 | | | | | | | 52 | | | | | | | 53 | | | | | | | 54 | | | | | | | 55 | | | | | | | 56 | | | | | | | 57 | | | | | | | 58 | | | | | | | 59 | | | | | | | 60 | | | | | | | 61 | | | | | | | 62 | | | | | | | 63 | | | | | | | 64 | | | | | | | 65 | | | | | | | 66 | | | | | | | 67 | | | | | | | 68 | | | | | | | 69 | | | | | | | 70 | | | | | | | 71 | | | | | | | 72 | | | | | | | 73 | | | | | | | 74 | | | | | | | 75 | | | | | | | 연번 | 성 명 | 생년월일 | 주 소 | 일자 | 서명 또는 날인 | 비고 | 76 | | | | | | | 77 | | | | | | | 78 | | | | | | | 79 | | | | | | | 80 | | | | | | | 81 | | | | | | | 82 | | | | | | | 83 | | | | | | | 84 | | | | | | | 85 | | | | | | | 86 | | | | | | | 87 | | | | | | | 88 | | | | | | | 89 | | | | | | | 90 | | | | | | | 91 | | | | | | | 92 | | | | | | | 93 | | | | | | | 94 | | | | | | | 95 | | | | | | | 96 | | | | | | | 97 | | | | | | | 98 | | | | | | | 99 | | | | | | | 100 | | | | | | |