건설안전점검 수행기관 지정 공고

건설공사 안전점검 수행기관 세부 평가 기준(영동군) 본 안전점검 수행기관 세부 평가 기준은 건설기술 진흥법 시행령 제100조의2에 따라 안전점검수행 기관을 지정하기 위해 작성된 것으로 건축물의 종류 및 규모, 특성 등에 따라 평가기준은 달라질 수 있음. | 평가기준 ○ 신청자격 : 영동군 건설공사 안전점검 수행기관 등록명부에 등록된 업체 ○ 결정방법 【평가 기준】 구 분 | 1억원 이상 | 1억원 미만~2천만원 | 2천만원 미만 | 사업수행능력 | 60% | 40% | - | 입찰가격 | 40% | 60% | 100% | -「건설공사 안전점검 수행기관 세부평가 기준」 [별표1]에 따른 수행능력 및 수행가격을 평가하여 최종평가 평점이 가장 높은 신청자를 선정. - 당해 안전점검 수행기관의 최고 평가점수가 동일한 경우에는 제안가격이 낮은 기관을 지정하며, 제안가격이 동일한 경우에는 추첨에 의하여 수행기관을 지정. - 안전점검 수행기관 지정공고에 참여한 수행기관이 1개소일 경우 그 수행기관을 지정하며, 제출업체가 없을 경우 영동군 건설공사 안전점검 수행기관 등록 명부 순서로 지정. - “평균가격”이란 신청자가 제출한 제안가격의 최고가와 최저가를 제외한 가격의 평균가격(원단위 이하 절사)으로 산정. - 안전점검 수행기관 지정결정을 취소한 경우 차 순위자를 안전점검 수행기관으로 지정할 수 있음. 유의사항 ○ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 내용이 고의적으로 사실과 다를 경우 불이익이 발생 할 수 있음. ○ 제출 서류는 모집공고일 이후에 발급 또는 작성된 것을 제출하여야 함. ○ 세부평가 기준에 포함된 책임기술인 및 참여기술인은 반드시 당해 안전점검에 참여하여야 하며, 퇴직 등 부득이한 사유로 당해 안전점검에 참여가 불가능한 경우에는 동등 이상의 기술인으로 교체할 수 있음. ○ 수행실적 증빙자료는 관련 협회나 공공기관의 확인을 받은 실적확인서를 제출 해야 하며, 민간회사의 용역 수행실적이 있는 경우에는 수행기간을 확인할 수 있는 계약서 사본, 세금계산서 사본, 완성보고서(반드시 준공일 확인 할 수 있어야 함) 등 증빙자료(원본대조필 날인)를 첨부하여 제출한 경우에만 인정함. ○ 세부 일정은 추진상황에 따라 다소 변경될 수 있음. ○ 신청 서류가 접수된 이후에는 교환 또는 수정이 불가하고, 정확히 작성․제출 하여야 하며, 자기평가서와 증빙자료 상에 기재 내용이 상이할 경우 안전점검 수행기관 지정권자가 판단하여 평가함. ○ 신청을 무효로 하는 사항 - 입찰 신청서류가 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 작성된 신청 - 신청자가 신청의 취소의사를 표시한 것으로서 담당 공무원이 이를 인정한 신청 - 담합이나타인의신청 참가를 방해및관계공무원의 공무집행 방해 등을한 신청 ○ 수행기관 지정 이후 사업승인의 취소 등 부득이한 사유가 발생되면 수행기관 지정은 자동으로 취소되며, 이에 대한 이의를 제기할 수 없음. ○ 제출된 서류에 한하여 평가하며, 제출된 서류의 누락·오기 등으로 인한 불이익은 신청자에게 있고, 수행기관으로 지정되지 아니한 신청자에는 지정결과를 별도로 통보하지 않음. ○ 본 공고문에 명기되지 않은 사항에 대해서는 「건설기술 진흥법」 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 규정을 우선 적용함. ○ 수행가격 제안가가 하한률 미만일 경우 평가 대상에서 제외함.(실격처리) [별 표] 안전점검 수행기관의 배점 및 세부 평가기준 1. 수행능력 평가(2천만원 미만 공사 제외) 세부항목 | 배점 | 평가방법 | 비 고 | 합 계 | 100 | | | 1. 참여기술인 평가 | 40 | | | 책 임 기술인 (1인평가) | 경 력 | 년수 | 10 | ❐ 첵임기술인은 특급기술인 이상이여야 함 15년이상 | 15년미만 ~13년이상 | 13년미만 ~11년이상 | 11년미만 ~9년이상 | 9년미만 | 10 | 8 | 6 | 4 | 2 | | 실 적 (최근5년) | 건수 | 10 | 7건이상 | 7건미만 ~6건이상 | 6건미만 ~5건이상 | 5건미만 ~4건이상 | 4건미만 | 10 | 8 | 6 | 4 | 2 | | 참 여 기술인 (1인평가) | 등 급 | 건축 | 10 | 특급 | 고급 | 중급 | 초급 | 10 | 8 | 6 | 4 | | 경 력 | 년수 | 5 | 7년이상 | 7년미만 ~6년이상 | 6년미만 ~5년이상 | 5년미만 ~4년이상 | 4년미만 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | | 실 적 (최근5년) | 건수 | 5 | 7건이상 | 7건미만 ~6건이상 | 6건미만 ~5건이상 | 5건미만 ~4건이상 | 4건미만 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | | 2. 수행기관 용역수행실적 | 20 | | | 최근 5년 이내 수행 실적 | 건수 | 20 | 10건이상 | 10건미만 ~9건이상 | 9건미만 ~8건이상 | 8건미만 ~7건이상 | 7건미만 | 20 | 18 | 16 | 14 | 12 | | 3. 업무중첩도 | 20 | | | 영동군 소재 안전점검 수행기관 지정실적 | 수행기관 | 순위 | 10 | ❐ 실적 낮은 순서대로 높은 점수 배점(최근 6개월이내 실적) 1순위 | 2순위 | 3순위 | 4순위이하 | 10 | 8 | 6 | 4 | | 책 임 기술인 | 건수 | 10 | ❐ 지정공고일 기준 현재 수행 중인 다른 용역 건수에 따라 평가 1건이하 | 2건 | 3건 | 4건이상 | 10 | 8 | 6 | 4 | | 4. 신용도 | 10 | | | 신용평가등급확인서 | | 10 | A- 이상 | BBB- 이상 | B- 이상 | CCC+ 이하 | 미제출 | 10 | 8 | 6 | 4 | 0 | | 5. 감점 | 10 | | | 점검・진단 평가결과 | 건수 | 10 | ❐ 참여업체가 입찰공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지에관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가 결과를 처분 받은 경우 - 건당 시정처분은 0.3점, 부실처분은 0.7점 감점 | | 1. 참여기술인은 건설기술인 경력증명서 상에 직무분야 건축, 안전관리에 한함 (중복 불인정) 2. 수행실적은 공고일 기준 최근 5년 이내 건축공사장 정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검 또는 공사재개 전 안전점검을 수행 완료한 실적에 한함 (1개소 현장 2회 실시하더라도 1개소 인정) 3. 업무중첩도의 수행실적은 「건설기술진흥법 시행령」 제100조의2에 따라 영동군(발주자 또는 인허가권자)에서 공고일 기준 최근 6개월 이내 지정한 ‘150세대 이상 공동주택(주상복합포함)’ 또는 ‘연면적 5,000㎡이상 건축물’ 또는 ‘16층이상 건축물’ 실적에 한함 4. 신용도평가(신용평가등급) 지정공고일 기준 최근 1년 이내에 평가한 가장 최근의 신용평가등급으로 평가 2. 수행가격 평가 평 가 항 목 | 배점범위 | 세부기준 및 배점 | 비고 | 제안가격 | 100 | ・예정가격 1번째 근접 : 100점 | | ・예정가격 2 번째 근접 : 98점 | | ・예정가격 3 번째 근접 : 96점 | | ・예정가격 4 번째 근접 : 94점 | | ・예정가격 5 번째 근접 : 92점 | | ・예정가격 6 번째 근접 : 90점 | | ・예정가격 7 번째 근접 : 88점 | | ・예정가격 8 번째 근접 : 86점 | | ・예정가격 9 번째 근접 : 84점 | | ・예정가격 10 번째 근접 : 82점 | | 총 계 | 100 | ❐ 1억원 이상 40% 배점 ❐ 1억원 미만 ~ 2천만원 60% 배점 ❐ 2천만원 미만 100% 배점 | | 1. 제안가격이 같을 경우 공동점수를 인정하며, 차 순위 신청자는 공동점수 신청자 수 이후 점수를 산정 예) A기관 : 100만원, B기관 : 100만원, C기관 : 110만원, D기관 : 120만원 ⮕ C기관 100점, A기관 99점, B기관 99점, D기관 97점 2. 예정가격산정은 다음과 같이 한다. - 참여업체 수 2개소 이하 : 평균 수행가격 제안가 - 참여업체 수 3개소 이상 : 평균 수행가격 제안가 (최고, 최저 수행가격은 제외) 3. 예정가격의 근접한 순서는 예정가격과 제안가격 차이의 절대값을 이용하여 산정 4. 최고가와 최저가를 제시한 기관도 평가대상에 포함됨 [서식 1] 안전점검 수행기관 지정 신청서 안전점검 수행기관 지정 신청서 | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | | 접수번호 | | 접수일자 | | | | | 신청인 | 상호 또는 법인명칭 | 법인등록번호 | 소재지 | 전화번호 | 대표자 | 생년월일 | | 직무분야 | 건축분야 [ ] 종합분야 [ ] | 「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정 을 신청합니다. | 년 월 일 | 신청인 | (서명 또는 인) | 영 동 군 수 | 귀하 | | 신청인 (대표자) 제출서류 | 1. 안전점검 수행기관 지정 신청서 1부 [서식1] 2. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식2] 증빙서류)건설기술인 경력증명서, 신용평가등급 확인서, 안전점검등 및 성능평가 실적확인서 3. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식3] | 수수료 없음 | | | [서식 2] 안전점검 수행기관 자기평가서 안전점검 수행기관 자기평가서 1. 수행능력 평가 세부항목 | 배점 | 평가방법 | 자기평가 | 합 계 | 100 | | | 1. 참여기술인 평가 | 40 | | 40 | 책 임 기술인 (1인평가) | 경 력 | 년수 | 10 | ❐ 첵임기술인은 특급기술인 이상이여야 함 15년이상 | 15년미만 ~13년이상 | 13년미만 ~11년이상 | 11년미만 ~9년이상 | 9년미만 | 10 | 8 | 6 | 4 | 2 | | 실 적 (최근5년) | 건수 | 10 | 7건이상 | 7건미만 ~6건이상 | 6건미만 ~5건이상 | 5건미만 ~4건이상 | 4건미만 | 10 | 8 | 6 | 4 | 2 | | 참 여 기술인 (1인평가) | 등 급 | 건축 | 10 | 특급 | 고급 | 중급 | 초급 | 10 | 8 | 6 | 4 | | 경 력 | 년수 | 5 | 7년이상 | 7년미만 ~6년이상 | 6년미만 ~5년이상 | 5년미만 ~4년이상 | 4년미만 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | | 실 적 (최근5년) | 건수 | 5 | 7건이상 | 7건미만 ~6건이상 | 6건미만 ~5건이상 | 5건미만 ~4건이상 | 4건미만 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | | 2. 수행기관 용역수행실적 | 20 | | 20 | 최근 5년 이내 수행 실적 | 건수 | 20 | 10건이상 | 10건미만 ~9건이상 | 9건미만 ~8건이상 | 8건미만 ~7건이상 | 7건미만 | 20 | 18 | 16 | 14 | 12 | | 3. 업무중첩도 | 20 | | 20 | 영동군 소재 안전점검 수행기관 지정실적 | 수행기관 | 순위 | 10 | ❐ 실적 낮은 순서대로 높은 점수 배점(최근 6개월이내 실적) 1순위 | 2순위 | 3순위 | 4순위이하 | 10 | 8 | 6 | 4 | | 책 임 기술인 | 건수 | 10 | ❐ 지정공고일 기준 현재 수행 중인 다른 용역 건수에 따라 평가 1건이하 | 2건 | 3건 | 4건이상 | 10 | 8 | 6 | 4 | | 4. 신용도 | 10 | | 10 | 신용평가등급확인서 | | 10 | A- 이상 | BBB- 이상 | B- 이상 | CCC+ 이하 | 미제출 | 10 | 8 | 6 | 4 | 0 | | 5. 감점 | 10 | | 10 | 점검・진단 평가결과 | 건수 | 10 | ❐ 참여업체가 입찰공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지에관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가 결과를 처분 받은 경우 - 건당 시정처분은 0.3점, 부실처분은 0.7점 감점 | | 상기 자기평가서는 「건설기술진흥법」, ‘건설공사 안전관리 업무수행 지침’ 및 당해 안전점검수 행기관모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하고, 제출된 신청자 평점 중 “허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리되며 관련 규정에 따라 입찰제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다 년 월 일 입찰자(대표자) (서명 또는 인 | [서식3] 가격제안서 안전점검 수행기관 가격제안서 | | 가격내용 | 사 업 명 | | 제안가격 | 금 원정(￦ 원정) ※부가세별도 | | 신청자 | 상호 또는 법인명칭 | | 법인등록번호 | | 주 소 | | 전화번호 | | 대 표 자 | | 생년월일 | | 본인은 「건설기술진흥법」 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행비 가격 제안서 를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 가격제안 최저가를 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 사각형입니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 영 동 군 수 귀하 | |

영동군 공고 제 2026-1341호 건설안전점검 수행기관 지정 공고 영동군에서 승인된 건축공사장에 대해 투명하고 공정한 안전점검을 시행하고자 「건설기술 진흥법」제62조, 같은법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」제18조의 규정에 따른 건설공사 안전점검 수행기관 지정을 위해 다음과 같이 공고합니다. 2026년 9월 29일 영동군수 1. 공 고 명 : 건설공사 안전점검 수행기관 지정 공고 2. 사업내역 가. 사 업 명 : 샘표식품 영동공장 보일러실 증축공사 나. 건 축 주 : 샘표식품㈜ 다. 시 공 자 : ㈜도성건설 라. 감 리 자 : ㈜건축사사무소이노건축 마. 사업개요 1) 사업위치 : 충북 영동군 용산면 가곡리 79 외 1필지 2) 대지면적 : 33,797㎡ 3) 규 모 - 건축면적 : 194.17㎡ - 연 면 적 : 488.5㎡ - 층 수 : 지하1 ~ 지상4층 - 동 수 : 1개동 - 구조형식 : 철근콘크리트조, 철골구조 4) 공사기간 : 2026. 8. ~ 2026. 12. 5) 건축허가일(최초) / 변경허가일 : 2026. 6. 29. / 2026. 9. 16. 6) 착공신고 : 2026. 8. 27. 7) 공 사 비 : 1,240,000,000원 (부가세별도) 8) 안전점검 비용 : 3,000,000원 (부가세별도) 바. 안전점검예정일 : 2026. 10월경 3. 안전점검 개요 가. 점검종류 - 높이 5m 이상인 거푸집 동바리 관련 정기안전점검 2회 나. 점검시기 : 현장협의 다. 안전점검은 「건설기술 진흥법」 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 등 관련 규정의 점검기준을 따르며, 점검 완료 후 종합보고서를 작성・제출. 4. 신청자격 및 결정방법 가. 신청자격 : 영동군 건설공사 안전점검 수행기관 등록명부에 등록된 업체 나. 결정방법 【평가 기준】 구 분 | 1억원 이상 | 1억원 미만~2천만원 | 2천만원 미만 | 사업수행능력 | 60점 | 40점 | - | 입찰가격 | 40점 | 60점 | 100점 | -「건설공사 안전점검 수행기관 세부평가 기준」 [별표1]에 따른 수행능력 및 수행가격을 평가하여 최종평가 평점이 가장 높은 신청자를 선정. - 당해 안전점검 수행기관의 최고 평가점수가 동일한 경우에는 제안가격이 낮은 기관을 지정하며, 제안가격이 동일한 경우에는 추첨에 의하여 수행기관을 지정. - 안전점검 수행기관 지정공고에 참여한 수행기관이 1개소일 경우 그 수행기관을 지정하며, 제출업체가 없을 경우 영동군 건설공사 안전점검 수행기관 등록 명부 순서로 지정. -“평균가격”이란 신청자가 제출한 제안가격의 최고가와 최저가를 제외한 가격의 평균가격(원단위 이하 절사)으로 산정. - 안전점검 수행기관 지정결정을 취소한 경우, 차 순위자를 안전점검 수행기관으로 지정할 수 있음. - 시공자와 수행기관은 통보일로부터 7일 이내에 계약을 체결하여야 함. - 계약체결 가격은 지정된 업체의 제안한 수행가격. 5. 신청서 제출 일시 및 방법 가. 접수기간 : 2026. 9. 29. ~ 2026. 10. 6.(평일 09:00~18:00 근무시간에 한함) 나. 접수방법 : 방문접수 다. 제출서류 1) 안전점검 수행기관 지정신청서 1부 [서식1] 2) 안전점검 수행기관 가격제안서 [서식3] - 가격제안가 하한률 : 안전점검 비용의 87.745% - 가격제안 최저가 : 3,000,000원 × 87.745% = 2,632,350원 ※ 수행가격 제안가가 하한률 미만일 경우 심사대상에서 제외함 (실격 처리) 가격제안 최저가를 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 사각형입니다. 3) 건설기술인 경력증명서 또는 건설기술인 보유증명서 각 1부. 4) 안전점검 수행실적 각 1부. (건축공사장 안전점검 실적과 기존건축물 안전점검 실적을 구분하여 제출) 5) 신용평가등급 확인서 1부. 6) 행정제재 유무 확인서 1부. 6. 결과통보 : 2026. 10. 7.(수) 7. 열람 및 이의신청 가. 기 간 : 2026. 10. 12.(월) 나. 방 법 1) 신청자가 서면으로 작성 후 방문 시에만 열람 및 이의신청이 가능하며, 서류 복사는 불가. 2) 이의신청은 육하원칙에 의거 구체적으로 작성. 8. 유의사항 ○ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 내용이 고의적으로 사실과 다를 경우 불이익이 발생할 수 있음. ○ 제출 서류는 모집공고일 이후에 발급 또는 작성된 것을 제출하여야 함. ○ 세부평가 기준에 포함된 책임기술인 및 참여기술인은 반드시 당해 안전점검에 참여하여야 하며, 퇴직 등 부득이한 사유로 당해 안전점검에 참여가 불가능한 경우에는 동등 이상의 기술인으로 교체할 수 있음. ○ 수행실적 증빙자료는 관련 협회나 공공기관의 확인을 받은 실적확인서를 제출 해야 하며, 민간회사의 용역 수행실적이 있는 경우에는 수행기간을 확인할 수 있는 계약서 사본, 세금계산서 사본, 완성보고서(반드시 준공일 확인 할 수 있어야 함) 등 증빙자료(원본대조필 날인)를 첨부하여 제출한 경우에만 인정함. ○ 세부 일정은 추진상황에 따라 다소 변경될 수 있음. ○ 신청 서류가 접수된 이후에는 교환 또는 수정이 불가하고, 정확히 작성․제출 하여야 하며, 자기평가서와 증빙자료 상에 기재 내용이 상이할 경우 안전점검 수행기관 지정권자가 판단하여 평가함. ○ 신청을 무효로 하는 사항 - 입찰 신청서류가 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 작성된 신청 - 신청자가 신청의 취소의사를 표시한 것으로서 담당 공무원이 이를 인정한 신청 - 담합이나타인의신청 참가를 방해및관계공무원의 공무집행 방해 등을한 신청 ○ 수행기관 지정 이후 건축허가의 취소 등 부득이한 사유가 발생되면 수행기관 지정은 자동으로 취소되며, 이에 대한 이의를 제기할 수 없음. ○ 제출된 서류에 한하여 평가하며, 제출된 서류의 누락·오기 등으로 인한 불이익은 신청자에게 있고, 수행기관으로 지정되지 아니한 신청자에는 지정결과를 별도로 통보하지 않음. ○ 본 공고문에 명기되지 않은 사항에 대해서는 「건설기술 진흥법」 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 규정을 우선 적용함. ○ 수행가격 제안가가 하한률 미만일 경우 평가 대상에서 제외함.(실격처리) ○ 기타 자세한 사항은 영동군 도시건축과(☎043-740-3396)로 문의하여 주시기 바랍니다. 붙임 1. 건설공사 안전점검 수행기관 세부 평가 기준 1부. 2. 건설공사 안전점검 수행기관 지정 신청서 등(서식) 2부.

[서식 1] 안전점검 수행기관 지정 신청서 안전점검 수행기관 지정 신청서 | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | | 접수번호 | | 접수일자 | | | | | 신청인 | 상호 또는 법인명칭 | 법인등록번호 | 소재지 | 전화번호 | 대표자 | 생년월일 | | 직무분야 | 건축분야 [ ] 종합분야 [ ] | 「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정 을 신청합니다. | 년 월 일 | 신청인 | (서명 또는 인) | 영동군수 | 귀하 | | 신청인 (대표자) 제출서류 | 1. 안전점검 수행기관 지정 신청서 1부 [서식1] 2. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식2] 증빙서류)건설기술인 경력증명서, 신용평가등급 확인서, 안전점검등 및 성능평가 실적확인서 3. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식3] | 수수료 없음 | | | [서식3] 가격제안서 안전점검 수행기관 가격제안서 | | 가격내용 | 사 업 명 | | 제안가격 | 금 원정(￦ 원정) ※부가세별도 | | 신청자 | 상호 또는 법인명칭 | | 법인등록번호 | | 주 소 | | 전화번호 | | 대 표 자 | | 생년월일 | | 본인은 「건설기술진흥법」 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행비 가격 제안서 를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 가격제안 최저가를 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 사각형입니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | |