| 제출서류 작성 및 제출 시 유의사항 | |
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1. 작성시 유의사항 ○ 수탁사업 신청서는 본 지정 서식 및 순서에 의해 작성하고 목차 및 페이지 기입(증빙서류 포함)하여야 하며, 요구하지 않은 사항을 참고 사항으로 첨부할 수 있음 ○ 증빙서류는 반드시 첨부되어야 하며 증빙서류가 첨부되지 않으면 인정 불가 ○ 해당사항(실적)이 없는 경우에도 양식을 첨부하고 양식에“해당사항 없음”을 기재하여야 함 ○ 기존의 자료, 통계 등을 이용할 수 있으며 이 경우 반드시 출처 근거를 제시하여야 함 2. 제출서류 목록 연번 | 서류목록 | 비고 |
1 | 수탁신청서 | [서식 1] |
2 | 신청기관 현황 | [서식 2] |
3 | 법인설립 허가증 사본 | - |
4 | 법인정관 사본 | - |
5 | 법인인감증명서 | - |
6 | 법인 등기부등본 | - |
7 | 국세·지방세 완납증명서 | - |
8 | 응급의료 관련 업무 수행 실적 (최근 5년) | [서식 3] |
9 | 최근 5년이내 경기도 수탁사무 감사 및 지도점검 결과 | [서식 4] |
10 | 단장(예정자)의 자격 및 경력사항 요약서 | [서식 5] |
11 | 사업계획서 | [서식 6] |
12 | 서약서 | [서식 7] |
13 | 노동자 근로조건 보호 이행 확약서 | [서식 8] |
14 | 민간위탁 청렴이행서약서 | [서식 9] |
15 | 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 | [서식 10] |
16 | 안전보건관리 확약서 | [서식 11] |
17 | 사용인감계 | [서식 12] |
18 | 위임장 | [서식 13] |
19 | 발표자료(PPT 파일, USB 저장, 발표자료 10부) | |
※ 제출시 유의사항 ① 신청서류 순서대로 제본(A4 단면, 좌철 제본) 10부 제출(원본 1부, 사본 9부) ② 제본책자는 목차 및 페이지 기입, 색인, 제출서류 A4 사이즈(축소 금지) ③ 제출서류의 발급일자는 공고개시일 이후여야 함 ④ 발표자료는 심의 3일 전까지 메일 발송(
[email protected]) 및 당일 USB로 지참 |
(표지) 경기도 응급의료지원단 운영 수 탁 사 업 신 청 서 2026. . 제 출 기 관 명 |
서식 1 | | 수탁신청서 |
(접수번호 : ) |
경기도 응급의료지원단 운영 사무 수탁신청서 |
사무명 | 경기도 응급의료지원단 운영 |
기관명 | 명칭 | |
주소 | |
대표자 | | 전화번호 | |
법인명 | |
기구(직제) | |
보유인력 | 명 (임원 명, 직원 명) |
보유시설 | ※내용이 많은 경우에는 별지에 작성한다. |
보유장비 | ※내용이 많은 경우에는 별지에 작성한다. |
보유기술 | |
기타사항 | |
경기도 응급의료지원단 운영 사무에 대하여 수탁기관으로 선정되고자 「경기도 사무의 민간위탁 조례」 제11조 제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 기관(법인)명: 대표자 성명: (인) 경기도지사 귀하 |
※ 보유시설·장비·기술 등 내용이 많은 경우 별지에 작성
서식 2 | | 신청기관(법인·단체) 현황 |
□ 기관명 : |
소재지 | |
설립일자 | 년 월 일 | 전화번호 | |
설립목적 | |
대 표 자 | | 직 원 수 | 명(정규 명, 임시 명) |
임원현황 | 이사 명(상근 명), 감사 명(상근 명) |
조직구성 | | 기본재산 (정부출연금) | 백만원 ( - ) |
예산규모 (단위 :천원) | 구 분 | 2024년 | 2025년 | 2026년 |
합 계 | | | |
자체예산 | | | |
기타지원금 | | | |
최근 3년간 기관(법인)활동실적 | ◦ 국가·지방 시책사업 참여(공공보건의료, 응급의료 등), 지역 보건 향상 활동 등을 연도순으로 기 재 ◦ 기재란이 부족한 경우 별지 작성 |
기 타 증명서류 | ◦ 활동실적을 증명할 수 있는 서류 첨부 |
붙임 : 법인설립 허가증, 정관, 등기부등본 등 기관 증빙서류 포함
서식 3 | | 응급의료 관련 업무 수행 실적 ※ 중앙부처 및 지자체에 한함 |
응급의료 관련 업무 수행 실적(최근 5년)
○ 최근 5년간(2021.10월 이후) 중앙부처 또는 지자체, 공공기관으로부터 위수탁 받아 수행한 응급의료 관련 사업(현재 수행 중인 업무도 포함)을 연도순으로 기재 ○ 사업실적이 작성 양식과 다른 경우에는 특성에 맞게 변경 가능 ○ 위탁기관 계약서 사본 및 사업결과보고서 등 위탁기관이 발행한 증빙자료 및 사업 수행여부를 확인할 수 있는 건별 증빙자료 제출 |
연번 | 사업명 | 사업기간 | 사업비 (천원) | 발주처 | 주요내용 및 실적 |
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상기 내용은 사실과 다름없음을 증명합니다.
2026년 월 일
기관(법인)명 :
대 표 자 : (인)
경기도지사 귀하
서식 4 | | 최근 5년이내 경기도 수탁사무 감사 및 지도점검 결과 |
최근 5년이내 경기도 수탁사무 감사 및 지도점검 결과
연도 | 수탁사무명 | 감사 또는 지도점검, 성과평가 결과 | 조치사항 | 비고 |
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서식 5 | | 단장(예정자)의 자격 및 경력사항 요약서 |
단장(예정자) 자격 및 경력사항 요약서 |
경기도 응급의료지원단 운영을 관리할 단장(예정자)의 자격 및 경력 사항 등을 기록합니다. |
성명 | | 생년월일 | |
직위 | | 연락처 | |
현주소 | |
학 력 | 기간 | 학교 | 전공 | 학위 | 비고 |
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자 격 | 자격명 | 취득일시 | 발급기관 |
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경 력 | |
※ 단장의 응급의료 분야 관련 실무경력(기간) 등 내용 포함하여 작성
※ 확인을 위하여 단장의 자격 및 경력을 증명하는 서류 첨부
서식 6 | | 사업계획서 |
사 업 계 획 서
사 업 명 | 경기도 응급의료지원단 운영 |
사업수행 기 관 명 | |
사 업 책 임 자 (단장) | 성 명 | | 직급/직위 | |
전화 | |
소 속 부 서 | | FAX | |
E-MAIL | |
2027년 사업비 | 총 계 | 국비 | 도비 | 자부담 | 총참여 인원수 | 명 |
천원 | 천원 | 천원 | 천원 |
총 사업기간 | 2027. 1. 1. ~ 2029. 12. 31. (3년) |
위와 같이 경기도 응급의료지원단 운영 사업계획서를 제출 합니다. 2026년 월 일 기관장 (인) |
경기도지사 귀하 |
< 구비서류 > 사업계획서 한글파일 제출 |
사업담당부서 : 담당자 이름 : 연락처(Tel. , Fax. ) 사업수행기관 주소: |
요 약 문(3페이지 이내)
사업명 | 경기도 응급의료지원단 운영 |
사업 수행기관 | | 사업 책임자 | |
사업비 | 총 사업비 | 국비 | 도비 | 자부담 |
천원 | 천원 | 천원 | 천원 |
사업기간 | 2027. 1. 1. ~ 2029. 12. 31. (3년) |
사 업 내 용 요 약 |
○ 기본 현황 - 지원단 설립 배경 및 필요성 - 지원단 설치·운영 현황 |
○ 사업 목표 |
○ 사업 내용 |
○ 사업 일정 |
○ 기대효과 및 활용방안 |
경기도 응급의료지원단 운영 사업계획서 |
1. 현황 분석 및 목적
- 경기도 응급의료 현황 및 지원단 운영 현황, 개선과제 분석 등
- 본 사업을 위탁 받고자 하는 사업목적, 추진배경, 필요성 등을 기술
2. 운영목표 및 비전
- 신청기관에서 추구하는 목표와 지원단 운영 목표, 3년 이상 중장기 비전·전략 제시
3. 조직 구성 및 인력운영
- 사업체계, 조직 및 업무분장, 단장(사업책임자) 운영능력, 인력운영계획
4. 세부 추진계획
- 위탁사무 각 사업별 추진계획 구체적으로 작성
- 도·시군·소방·응급의료기관·응급의료지원센터 등 협력체계 구축방안, 전문가 풀 운영계획 포함
- 신청기관의 전문성을 활용한 특성화 사업 작성(사업 필요성, 차별성, 추진방법, 성과지표 등 구체적인 사항 기재)
5. 사업평가 및 모니터링 방법 등
- 세부사업별 성과지표, 연도별 목표치 및 설정근거, 측정방법 등 포함하여 작성
6. 예산 집행계획
- 세부사업별, 연도별 예산액 및 산출근거 등 구체적으로 작성
7. 사업추진 일정표
- 분기별 및 월별 사업추진 일정
8. 기타 응급의료사업 경험 및 실적
- 위탁 운영시 기관의 장점, 지역사회 기여도, 기타 유사사업실적 작성 등
- 기관 설립 목적과 응급의료 위탁사무와의 연관성, 외부 인증·수상·언론 보도 등 사회적 신뢰도를 확인할 수 있는 자료 포함
서식 7 | | 서약서 |
서 약 서
본 기관은「경기도 응급의료지원단 운영」사업 수탁기관 선정을 위한 공개모집과 관련하여 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.
1. 본 기관은 본 공모와 관련하여 제출한 신청서, 제안서 및 제반 서류의 모든 내용이 사실에 근거하여 성실하게 작성되었음을 서약하며, 향후 허위 사실이 확인될 경우 신청 무효, 수탁기관 선정 취소 등 불이익 처분은 물론, 관계 법령에 따른 민·형사상 책임을 감수하겠습니다.
2. 본 기관은 본 공모 절차가 관계 법령 및 공고문에 따라 공정하게 진행됨을 인지하고 있으며, 제안서 평가 및 수탁기관 선정을 위하여 구성된 수탁기관 선정심의위원회의 평가 방법, 평가 기준 및 평가 결과를 존중하고, 관련 법령이 허용하는 범위 내에서 이에 성실히 따르겠습니다.
3. 본 기관은 제출한 모든 서류에 대하여 반환을 요구하지 않으며, 수탁기관으로 선정될 경우에는 본 제안서에 기재한 사업 내용과 귀 기관과 체결하는 위·수탁 계약의 제반 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.
4. 본 기관은 본 사업 수행과 관련하여 관계 법령, 경기도 조례 및 지침을 준수하고, 사업 수행 과정에서 발생할 수 있는 제반 책임을 성실히 부담할 것을 서약합니다.
2026년 월 일
기관(법인)명 :
대 표 자 : (인)
경기도지사 귀하
서식 8 | | 노동자 근로조건 보호 이행 확약서 |
노동자 근로조건 보호 이행 확약서 본 기관은 「경기도 응급의료지원단 운영」 사무를 수탁 운영함에 있어 종사자의 근로조건 및 권익보호를 위하여 다음 사항을 이행할 것을 서약합니다. 1. 본 기관은 수탁사무 종사자의 근로 수행과 관련하여 노동자의 인권 증진과 보호를 위하여 최대한 노력하고, 노동자의 안전과 건강을 위한 관련 조치를 다하겠습니다. 2. 수탁사무 종사자에 대한 임금, 퇴직급여 및 법정 사업주 부담금은 관계 법령, 계약 및 수탁기관 내부 규정에 따라 적정하게 지급·납부하겠습니다. 3. 수탁사무 종사자의 적정 근로시간, 휴게시간 및 휴가 등을 통하여 종사자의 기본적 생활을 보장하고, 기타 「근로기준법」, 「최저임금법」 등 노동관계 법령을 준수하겠습니다 . 4. 수탁사무 종사자에게 성희롱·성폭력을 비롯한 성적 강압 행위, 노동력 착취 적인 정신적 강압이나 언어폭력 등은 허용하지 않으며, 관련 사건 발생 시 즉시 신고자․피해자 보호 및 2차 피해 방지를 위한 적절한 조치를 취하고, 노동자의 개인정보나 사생활에 대한 권리를 존중하겠습니다. 본 기관은 경기도 수탁사무를 수행함에 있어 위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 관련 법령이 정하는 바에 따라 책임질 것을 서약합니다. 2026년 월 일 주 소 : 수탁기관명 : 대 표 자 : (인) |
서식 9 | | 민간위탁사무 청렴이행서약서 |
「경기도 응급의료지원단 운영」 민간위탁사무 청렴이행서약서 본 기관은 경기도(이하 “도”라 한다) 민간위탁사무(“경기도 응급의료지원단 운영”) 수행과 관련하여 체결한 계약, 관계 법령 및 지침을 준수하여 공정하고 투명하게 사무를 수행하고 경기도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다. 수탁기관 선정, 계약체결, 계약이행 과정에서 관계 공무원 또는 심의 위원 등에게 직·간접적으로 금품 향응 등의 뇌물 (친인척 등에 대한 부정한 취업정보 제공 포함) 이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다. 사업비를 사업계획에서 정하는 목적과 용도에 따라 사용하고 관계 법령을 준수하여 관리 집행하며, 위탁사무를 수행함에 있어 노동자의 인권 증진과 보호를 위해 최대한 노력하겠습니다. 아울러, 「 경기도 사무의 민간위탁 조례 」 제24조( 수탁기관의 의무) 를 이행하지 않거나, 위탁계약 조건을 위반한 때에는 동 조례 제22조 (위탁의 취소 등) 에 따라 위탁이 취소될 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다. 2026년 월 일 주 소 : 수탁기관명 : 대 표 자 : (인) |
서식 10 | | 개인정보 수집·이용 동의서 |
개인정보 수집·이용 동의서 경기도 응급의료지원단 위탁기관 모집에 따른 자격요건 확인 및 대상자 선정을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의거 아래와 같이 귀하의 동의를 받고자 합니다. □ 개인정보 수집 · 이용 내역 항목 | 수집·이용 목적 | 보유·이용기간 |
성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 학력, 사회경력(이력), 주소 등 | 수탁자 선정위원회 심사 등 | 5년 |
※ 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 수탁자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
⇨ 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 고지를 받았으며 그 처리에 동의하십니까?
□ 동의함 □ 동의하지 않음
2026년 월 일
성명 (인)
□ 민감정보 수집 · 이용 내역
항목 | 수집·이용 목적 | 보유·이용기간 |
재직사항, 자격사항 등 | 수탁자 선정위원회 심사 등 | 5년 |
※ 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 수탁자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
⇨ 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 고지를 받았으며 그 처리에 동의하십니까?
□ 동의함 □ 동의하지 않음
2026년 월 일
성명 (인)
(개인정보 이용․제공 알림) 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2026년 월 일
위 동의인 성명 (인)
경기도지사 귀하
서식 11 | | 안전보건관리 확약서 |
안전보건관리 확약서
○○○는 경기도 응급의료지원단 운영 사무를 수탁 운영함에 있어 종사자의 안전·보건상 유해 또는 위험을 방지하고 그 이용자 또는 그 밖의 사람의 생명, 신체의 안전을 위하여‘사업주와 경영책임자 등의 안전 및 보건 확보 의무’의 이행을 다음과 같이 서약합니다.
1. ○○○는 수탁사무 종사자의 근로 수행과 관련하여 노동자의 안전·보건을 최우선으로 하고, 노동자의 안전과 건강을 위한 관련 조치를 다하겠습니다.
2. 재해예방에 필요한 인력·예산·점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행
3. 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 그 이행
4. 중앙행정기관·지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항 이행
5. 안전·보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치
○○○는 경기도 수탁사무를 수행함에 있어 위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약의 해지, 입찰참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.
2026년 월 일
주 소 :
수탁기관명 :
대 표 자 : (인)
경기도지사 귀하
서식 12 | | 사용인감계 |
사 용 인 감 계
사 용 인 감 |
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위 인감은 본 기관이 사용하는 인감으로서 경기도 응급의료지원단 운영 수탁기관 신청 시부터 계약 체결 시까지와 경기도에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 상기 인감사용에 따라 발생하는 모든 법률적인 책임은 본인이 부담할 것을 확약하고 이에 인감증명을 첨부하여 사용인감신고서를 제출합니다.
※ 첨부자료 : 인감증명서 1부
2026년 월 일
기관(법인)명 :
주 소 :
대표자 성명 : (인)
경기도지사 귀하
서식 13 | | 위임장 |
위 임 장
대리인 | 성 명 | | 생년월일 | |
주 소 | |
기관명 | | 연락처 | |
상기인을 본 기관의 대리인으로 지정하고 경기도에서 시행하는 「 경기도 응급의료지원단 운영 」 사업을 위한 제안 공모에 관련된 모든 권한을 위임합니다. 2026. . . 법인(기관)명: 주 소: 대 표 자: (인) |
※ 첨부서류: 인감증명서 및 신분증 사본 1부
※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 책임은 대표자 및 응모자 본인에게 있음