견 본 1 |
| | 임용후보자등록원서(원본) | ③ 응 시 연 도 및 회 수 | (2026)년 |
※등록번호 | 제 회 번 | | 응시지구(기호) 응 시 번 호 | 지구 | 번 |
※ 급 | 청원경찰 | | 직 급 별 | 급 직 |
① 성 명 | (한글) 홍 길 동 | ② 희망지역 (미기재) | ※ 등록심사 |
(한문) 洪 吉 洞 | 시 제1지역 군 | 사진대조 | 서류심사 |
(영문) Hong gil dong | 시 제2지역 군 | | |
④ 주 소 | 충청남도 공주시 봉황로 1 | (사진부착) |
⑤ 연 락 처 | 전화번호 : 041-840-0000 |
휴 대 폰 : 010-0000-0000 |
⑥ 병 역 | ○ 병역필 / ○ 면제 / ○ 미필 / ○ 여성 |
⑦ 학 력 |
부터 | 까지 | 학 력 | 전공․부문․과목 |
2000. 3. 2. | 2005. 12. 31. | 한국대학교 졸업 | 행정학 |
1998. 3. 2. | 2000. 2. 18. | 한국고등학교 졸업 | |
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⑧ 자 격 면 허 | ⑨ 상 벌 |
연 월 일 | 종 별 | 연 월 일 | 사 항 |
2021. 3. 0. | 사회복지사(보건복지부장관) | 2021. 1. 1. | 대통령 표창 |
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⑩ 경 력 |
부터 | 까지 | 경 력 사 항 | 발 령 청 |
2000. 0. 0. | 2001. 12. 31. | 충남연구원 연구사 | 충남연구원 |
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(※ 응시원서 부본 첨부란) |
⑪ 비상연락처 | |
관계 | 성 명 | 연락처 | |
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위 본인은 시험응시합격자와 동일인으로서, 위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며, 임용 후보자로서 등록하고자 출원합니다. 2026년 월 일 출원자 (인) 공주시장 귀하 |
【 임용후보자 등록원서 작성안내 】
① 성명
- 본인의 주민등록표상의 성명 일치하여야 합니다.
- 개명 등으로 응시원서 등의 성명과 주민등록표상의 이름이 다른 경우, 가족관계등록부와 주민등록표상의 성명이 다른 경우에는, 이의 정정․동일화는 별론으로 하고, 주민등록표상의 성명을 기준으로 작성합니다.
② 희망지역 : 기재하지 않습니다.
③ 응시연도 및 횟수 : “2026년” / 응시지구(기호) : 작성 생략
직렬 및 계급 : “청원경찰”
④ 주소, ⑤ 연락처
- 현재 연락을 받을 수 있는 주소(통‧반까지 기재)와 전화번호를 기입합니다.
- 응시원서 작성시 주소나 전화번호와 달라도 상관없습니다.
※ 본인과 연락이 되지 않을 때 연락이 닿을 수 있는 전화번호를 함께 기재합니다.
⑥ 병역 관계 : 해당부분에 관련 내용을 기재합니다.
- 남성인 경우 ‘병역필’, ‘면제’, ‘미필’ 중 체크(√), 여성인 경우 ‘여성’ 체크(√)
* 남성인 경우 군 복무 중인 경우 ‘미필’에 체크(√)
* 여성인 경우 군 복무 중 또는 군 복무를 마쳤더라도 ‘여성’에 체크(√)
⑦ 학력 : 본인의 고등학교 이상의 학력을 기재합니다.
- 검정고시 출신인 경우 고등학교 졸업자격 검정고시 합격증 발행년월을 기재합니다.
- 3개 이상의 대학(교) 학력이 있는 경우 본인이 선택한 학교 2개까지만 기재합니다.
예) 전문대졸업→(편입)→A대학교 졸업 후, B대학교 입학 및 재학중인 경우 이중 2개의 학교만 기재
- 현재 휴학‧재학중인 사람은 “한국대학교 3년”으로 표기
⑧ 자격․면허 : 본인이 소지한 자격․면허증 중 현재 유효한 기간내에 있는 것만 기재합니다. 예) 연월일 : 2013.03.02, 종별 : 사회복지사(보건복지부장관)
⑨ 상벌사항 : 본인의 수상사항, 형사 처벌, 공무원으로 재직시 받은 징계처분 등을 기재합니다. 수상사항은 민간 또는 공무원 재직시 받은 장관급 이상의 표창이나, 훈․포장 등을 기재합니다.
⑩ 경력 : 정규직원으로서 과거에 근무했던 기관과 현재 근무하는 기관 모두 적습니다. 다만 본인이 원하지 않으면 기재하지 않아도 됩니다.
- 공무원경력, 국․공영기업체 근무경력 뿐만 아니라 민간근무경력도 기재합니다.
- 공무원 경력이나 국․공영기업체 근무경력은 임용예정지 추천을 받은 후 본인의 호봉산정에 영향을 미칠 수 있으므로 공무원 종류를 불문하고 근무했던 경력은 모두 기재합니다.
- 민간기업체 근무경력 또한 경우에 따라 호봉산정에 영향을 미칠 수 있고, 향후 해당 기관에서의 본인의 업무능력과 관련될 수 있으므로 가급적 기재하시기 바랍니다.
- 단순한 아르바이트, 시간제 근무자 등 정규직원이 아닌 채로 근무한 경력은 기재하지 아니합니다.
⑪ 비상연락처 : 본인과 연락이 되지 않을 때 연락이 닿을 수 있는 연락처를 기재
< 제출방법 > 등록원서는 등록기간 중에 본인이 직접 제출하여 주시기 바랍니다.
견 본 2 |
신 원 진 술 서 |
※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고, 각 ‘ □ ’칸에는 해당 사항에 표시하여 주시기 바랍니다. |
성 명 | (한글) 홍 길 동 | (한자) 洪 吉 東 | 주민등록번호 | 000000-0000000 | 【사 진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm) |
등록기준지 | 충청남도 공주시 ㅇㅇ면 ㅇㅇ리 1111-11 |
주민등록지 | 충청남도 공주시 ㅇㅇ면 ㅇㅇ로 111 |
실거주지 | 충청남도 공주시 ㅇㅇ면 ㅇㅇ로 111 |
직 장 | 직장명 : 충청시청 소재지 : 충청남도 공주시 봉황로 1 | 연 락 처 | 직장전화 : 041-840-0000 휴 대 폰 : 010-0000-0000 E-mai l :
[email protected] |
* 가족은 사실혼 배우자 및 배우자의 직계비속 등 사실상 생계를 같이하는 사람을 포함합니다. |
가족 관계 | 관 계 | 성 명 | 생년월일 | 직 업 및 직 책 | 거 주 지 |
부모 ㆍ 배우자 ㆍ 자녀 | 부 | 홍○○ | 62.03.13. | | |
모 | 박○○ | 65.01.01. | | |
형 | 홍○○ | 78.12.10. | | |
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* 해당 가족 구성원이 서식의 항목보다 많은 경우 별도 서류를 첨부합니다. |
배우자 부모 | | | | | |
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국 적 | 본 인 | 가 족 |
배우자 | 자녀 (성명) | 자녀 (성명) | 자녀 (성명) |
□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적 | □ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적 | □ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적 | □ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적 | □ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적 |
복수국적 또는 외국국적의 취득 경위 | * 대한민국 국적 이외에 다른 나라의 국적을 보유한 경위에 대해 구체적으로 작성합니다. |
재 산 | 본인 및 배우자 | 부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원 |
미혼 자녀 | 부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원 |
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정당ㆍ사회 단체 활동 | □ 없음 | 단 체 명 | 기 간 | 직 책 |
□ 있음 | | . . ∼ . . | |
| . . ∼ . . | |
| . . ∼ . . | |
병 역 | 본 인 | 군 종 | 병 과 | 최종 계급 | 기 간 | 미필 사유 |
육군 | 보병 | 병장 | '21. 6. 23. ∼ '23. 8. 29. | 제2국민역, 병역면제, 연령미달, 입영연기중 |
자녀 (성명) | | | | . . ∼ . . | |
자녀 (성명) | | | | . . ∼ . . | |
자녀 (성명) | | | | . . ∼ . . | |
학 력 | 학 교 명 | 기 간 | 전공 학과 | 학 위 | 소 재 지 |
○○고등학교 | '12. 3. 4. ∼ '15. 2. 9. | | | 충남 공주시 금학동 |
○○교육대학교 | '15. 3. 4. ∼ '20. 2. 10. | 국어교육학과 | 학사 | 서울 서초구 사도동 |
| . . ∼ . . | | | |
| . . ∼ . . | | | |
* 학교는 고등학교부터 기재하고, ‘학위’란은 (전문)학사ㆍ석사ㆍ박사 또는 졸업ㆍ중퇴ㆍ수료 등으로 기재합니다. |
경 력 ㆍ 겸직 사항 | 기관 또는 업체명 | 기 간 | 직 책(직급) | 상벌 관계(일자) |
충남개발공사 | '21. 3. 10. ∼ '24. 12. 현재 | 사원 | 해당 없음 |
| . . ∼ . . | | |
| . . ∼ . . | | |
| . . ∼ . . | | |
자격ㆍ면허 | |
해외 거주 이력 | 거주 국가 | 기 간 | 거주 목적 | 동반 가족 |
| . . ∼ . . | | |
| . . ∼ . . | | |
북한 거주 친족 | 관계 | 성 명 | 직업ㆍ직책 | 생년 및 거주지 | 지득 경위 |
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위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음 을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인) |
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개인정보 수집 및 이용 동의서 |
국가정보원, 국방부, 경찰청은 ｢보안업무규정｣ 제46조(고유식별정보의 처리)와 ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무 수행에 필요한 개인정보 , 민감정보 , 고유식별정보 를 수집ㆍ이용합니다. 신원조사 기관은 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않습니다. 또한, 제출한 신원진술서는 ｢공공기록물 관리에 관한 법률｣에서 정한 절차에 따라 관리됩니다. |
■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역 항 목 | 성명, 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주민등록지, 실거주지, 직장, 연락처, 가족 관계 , 국적, 재산, 병역, 학력, 경력, 자격ㆍ면허, 해외거주 이력 |
수집ㆍ이용 목적 | 신원조사 및 사실관계의 확인 |
보유ㆍ이용 기간 | 2년 |
※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
■ 민감정보 처리 안내 항 목 | 정당ㆍ사회단체 경력 |
수집ㆍ이용 목적 | 신원조사 및 사실관계의 확인 |
보유ㆍ이용 기간 | 2년 |
※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
■ 고유식별정보 처리 안내 항 목 | 주민등록번호 |
수집ㆍ이용 목적 | 신원조사 및 사실관계의 확인 |
보유ㆍ이용 기간 | 2년 |
※ ｢개인정보 보호법｣ 제24조의2제1항제1호 및 ｢보안업무규정｣ 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.
☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다. [ ]
20 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인: (서명 또는 인) 연락처: |
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【 신원진술서 작성안내 】
신원진술서를 통한 신원조사는 보안업무처리규정에 의해 공무원으로 임용되기 전에 반드시 거치도록 되어 있으므로 해당되는 모든 사항에 대하여 성실히 기재하여 주시기 바랍니다.
- 신원진술서는 2부를 작성합니다.
- 신원진술서에 사용되는 사진은 모두 동일 원판, 동일 크기의 사진이어야 합니다.
- 자필로 작성하는 것이 원칙이나, 워드로 작성하는 것도 가능합니다.
단,“서명 또는 날인”은 2부 모두 반드시 자필로 서명 또는 날인하시기 바랍니다.
- 모든 항목에는 반드시 내용이 기재되어야 합니다. 따라서 해당사항이 없는 곳에는
“해당사항 없음”이라고 기재하십시오.
【 작성방법 】
① 성명, ② 주민등록번호
- 주민등록초본 및 가족관계등록부를 참고하여 작성합니다.
- 신원진술서 조회는 합격자의 해당 본적지 관할 경찰서에서 하게 되며 제출한 주민등록초본, 가족관계증명서 등을 참고로 하기 때문에 주민등록표상의 성명, 주민등록번호와 모두 일치하여야 합니다.
- 개명 등으로 응시원서 등의 성명과 주민등록표상의 이름이 다른 경우, 가족관계증명서와 주민등록표상의 성명이 다른 경우에는, 이의 정정․동일화는 별론으로 하고, 주민등록표상의 성명․주민등록번호를 기준으로 작성합니다.
③ 등록기준지 : 가족관계등록부에 나와 있는 등록기준지를 기재합니다.
④ 주민등록지 : 주민등록표에 나와 있는 주소를 기재합니다.
⑤ 실거주지 : 실제 거주하고 있는 주소를 기재합니다.
⑥ 직장 : 본인의 임용예정기관을 적습니다. (충청남도청, 천안시청 등)
⑦ 연락처 : 휴대폰(본인에게 직접 연락될 수 있는 것), 이메일 등을 기재합니다.
⑧ 가족사항 : 본인 및 배우자의 부모 등의 가족사항을 기재합니다.
- 기재 순서는 직계존속, 배우자, 직계비속, 형제자매 순으로 기재합니다.
- 직계존속, 배우자, 직계비속은 동일한 주민등록표상에 없다하더라도 모두 기재
⑨ 국적, 재산, 정당 등 활동 : 해당사항 기재
⑩ 병역 : 주민등록초본에 있는 본인의 병역사항을 기재합니다.
- 군별, 병과, 최종계급, 군번, 복무기간 등을 기재하되 기억이 나지 않거나 구분이 애매한 경우에는 주민등록초본상의 기재사항에 따릅니다.
- 미필사유 : 제2국민역, 병역면제, 연령미달, 입영연기중, 여자 등을 기재합니다.
⑪ 학력 : 본인의 최종학력이 표기되도록 기재합니다.
- 학 교 명 : 본인이 졸업한 학교명이 현재 폐교, 학교명의 변경 등의 사유로 존재하지 않는 경우에는 졸업당시의 학교명을 기재하시기 바랍니다.
- 기 간 : 입학연월일, 졸업연월일을 기재하는 것을 원칙으로 하되 입학연월․졸업연월만 기재하는 것도 가능합니다.
- 전공학과 : 전문대이상의 학력 기재시 적습니다.
- 졸업학위 : 졸업증명서에 나와 있는 학위명칭을 적습니다.
- 소 재 지 : 학교의 소재지를 기재합니다. (동․면단위까지 적습니다.)
⑫ 경력 : 본인의 가장 최근 경력이 나타나도록 기재합니다.
- 경력사항은 공무원으로서의 재직경력뿐만 아니라 민간기업의 근무경력도 기재
⑬ 자격면허, 해외 거주 이력, 북한 거주 친족 : 해당사항 기재
견 본 3 |
(앞쪽) |
신체검사용 채용 신체검사서 ※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다. | 사 진 ( 3.5㎝ × 4.5㎝) ※ 압인 또는 계인 |
① 구 분 | ② 시험실시 기관 | ③ 응시직명 | ④ 응시번호 | ⑤ 성 명 | 홍 길 동 |
⑥ 검사 시 | 공주시 | 청원경찰 | 000000 |
⑦ 재사용 | | | |
⑧ 주민등록번호 | 000000-0000000 |
2 |
검 사 내 용 |
키 | ㎝ | 체 중 | ㎏ |
허리둘레 | ㎝ | 혈 압 | |
(교정) 시 력 | 좌: ( ) | 색 신 (색 각) | | (교정)청력 | 좌: ( ) |
우: ( ) | 우: ( ) |
종 양 질 환 | | 이비인후질 환 | |
호 흡 기 질 환 | | 심 혈 관 질 환 | |
소 화 기 질 환 (간 질 환 포함) | | 신장/비뇨기계질환 | |
내 분 비 질 환 | | 혈 액 질 환 | |
신 경 질 환 | | 피 부 질 환 | |
근 골 격 계 질 환 | | 안 질 환 | |
정 신 질 환 | | 흉부X선 검 사 | |
기 타 | |
마약류 검사 |
필로폰 | | 대마 | | 케타민 | | 엑스터시 | | 코카인 | | 아편 | |
위와 같이 검사했습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인) |
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검사 결과 합격 여부 | [ ]합 격 [ ]판 정 보 류 | 합격 사유 | |
판정보류 사유 (질환명 및 재신체검사 필요 사유 등) | ＊필요시 소견서 별도 첨부 |
「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 검진기관의 장 (서명 또는 인) |
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유효기간 | 판정일부터 1년(마약류 검사는 판정일부터 4개월) |
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] |
(뒤쪽) |
|
유의사항 및 작성방법 |
[응시자] 1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다. 가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다. (예: 인사혁신처, 국세청 등) 나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다. (예: 9급 세무직, 7급 전기직 등) 다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다. 2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 적은 후에 신체검사서를 신분증[주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다) , 운전면허증, 여권 등]과 함 께 신체검사를 실시하는 검진기관에 제출해야 합니다. ※ 응시자는 본인 질환에 대해 별지 제2호서식의 전문의 소견서를 미리 제출할 수 있습니다. [검진기관] 1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印: 도장을 눌러 찍음) 또는 계인(걸침도장) 을 해야 합니다. 2. "검사 내용 " 란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다. 가. 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 "정상", "양호", "이상 없음" 등으로 적어야 합니다 . ※ 필수사항: 질병이 있는 경우 "합격" 또는 "판정보류"와 관계없이 반드시 질병명을 적어야 합니다. ※ 검진기관에서는 필요시 병원에서 건강검진을 위해 활용하고 있는 문진표를 채용 신체검사에 활용할 수 있습니다. 나. 임산부나 흉부X선 검사를 받을 수 없는 특별한 건강상의 이유가 있는 응시자에 대해서는 흉부X선 검사를 면제할 수 있으 며 , 이 경우 면제 사유를 흉부X선 검사 항목에 적습니다. - (작성 예시) 임산부인 경우 "임신으로 인해 흉부X선 검사 면제"라고 적습니다. 다. 규정된 마약류 항목을 모두 검사하여 그 결과를 "양성" 또는 "음성" 등으로 적어야 합니다. 3. "검사 결과 합격 여부"란 등에는 신체검사를 실시한 검진기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 "√"로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다. ※ 응시자가 본인 질환에 대해 전문의 소견서를 미리 제출한 경우 판정에 참고합니다. 가. 합격 사유 기재의 예 - " 신체검사 불합격 판정기준 " 에 해당하지 않음 - OOOO 질환에 해당하나 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능함 (예시: " 만성골수성백혈병 " 에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함) 나. 판정보류 사유 기재의 예 - OOOO 질환에 대해서는 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 OOOOOO 분야 전문의의 재신체검사 필요 (예시: 중추신경계 염증성 질환이 있는 경우로 팔다리 가 쇠약하여 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 신경과 분야 전문의의 재신체검사가 필요함) ※ 응시자의 질환이 " 신체검사 불합격 판정기준 " 에 해당하는지에 대해 판단이 곤란한 상황으로 관련 분야의 전문의가 재신체검사를 실시해야 한다고 판단되는 경우에 판정보류로 기재합니다. 4. 검사 내용 중 "마약류 검사" 항목만 제외하거나, 해당 항목만 검사하여 판정한 신체검사서를 발급할 수 있습니다. 5. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다. |
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