신길4동 자치회관 프로그램 2026년 4분기 수강생 모집 공고

[별지 제2호서식] <개정 2024. 7. 18.> (앞면) 자치회관 프로그램 수강신청서 일련번호 : | 수강신청 프로그램명 | | 수강기간 | 년 월 〜 년 월 | 수강시간 | ( 요일) ( : 〜 : ) | 신청인 | 성 명 | | 생년월일 | | 성 별 | | 연락처 | | 주 소 | | 수강료 | 유 상 | 원 | 납부연월일 | 년 월 일 | 감 면 | (사유기재) | 비 고 | | 위와 같이 「 서울특별시 영등포구 자치회관 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제4조 제2항의 규정에 의거 자치회관에서 운영하는 프로그램 수강을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(단체명) : (인) 영등포구 신길4동 주민자치위원장 귀하 | ※ 「서울특별시 영등포구 자치회관 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따른 프로그램 수강신청과 관련하여 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 뒷면의 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | ----------------------------------절 취 선--------------------------------- | 자치회관 프로그램 수강신청 접수증 일련번호 : | 프로그램명 | | 성 명 | | 연락처 | | 주 소 | | 납입금액 | 일금 원정(￦ ) | 납입확인자 | (인) | 수강기간 | . . . ～ . . . (매주 요일 : ～ : ) | 위와 같이 자치회관 에서 운영하는 프로그램 수강 을 접수합니다. 년 월 일 담 당 자 : (서명 또는 인) 전화번호 : 영등포구 신길4동 주민자치위원회 | (뒷면) 자치회관 프로그램 수강 신청에 필요한 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 신길4 동 자치회관은 프로그램 수강신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소, 감면사유 ※ 원활한 프로그램 접수 및 운영을 위하여 필요한 최소한의 정보를 수집하고 있으며, 미제공 시 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 수강료(사용료) 감면(면제) 처리 시에도 위 항목 중 성명, 전화번호, 주소, 감면사유가 수집․이용될 수 있습니다. ※ 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 이용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다. 【개인정보 이용목적】 ○ 자치회관 프로그램 수강신청․접수, 수강증 교부, 프로그램 모니터링 - 본인확인, 개인 식별, 수강의사 확인, 14세 미만 아동 개인정보 수집 시 법정대리인 동의 여부 확인, 추후 법정 대리인 본인 확인, 분쟁조정을 위한 기록보존, 서비스 개선 및 불만처리 등 민원 처리, 고지사항 전달, 감면 확인, 서비스 이용 확인 등의 수강생 관리 【 법정대리인 정보 】 ※ 개인정보주체 연령이 14세 미만인 경우 작성 성명 | | 연락처 | | 개인정보주체와의 관계 | | ※ 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 【개인정보 보유 및 이용기간】: 3년 (「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조) 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? 동의 | | | 미동의 | | 20 년 월 일 본 인 성명 : (서명 또는 인) (정보주체가 14세 미만인 경우)법정대리인 성명 : (서명 또는 인)