신청서 등 서류 작성 안내 |
□ 신청서 등 모든 서류에는 (서식7 대표자 사용 인감계) 인감 사용
□ 책자 표지는 신청 법인명과 제출 연월 작성
□ 신청서, 심사자료 및 증빙서류는 A4 세로 규격으로 양면 인쇄하여 1권의 책자형으로 좌편철
❍ 스프링 금지
❍ 제출서류 목록 순으로 각 장 쪽번호 기재하고 첫 페이지 목차 삽입
❍ 심사 시 해당 부분을 손쉽게 찾을 수 있도록 라벨지 부착
❍ 항목별 심사자료 뒤에 증빙자료 편철
❍ 총 10부(원본 1부, 사본 9부) 제출
- 원본 : 주민등록번호 및 개인 휴대전화번호 전체 표시
- 사본 : 주민등록번호 및 개인 휴대전화번호 뒷자리 별표 등 식별 불가 처리
□ 면접심사 자료(PPT)는 심사항목 순으로 작성하며, 발표시간 10분 이내 분량으로 작성하여 이메일(
[email protected]) 별도 추가 제출
◎ 작성 내용은 사업 심사 및 선정의 기본 자료로 활용되므로 사실에 근거하여 정확하게 작성해야 하고, 고의적으로 허위사실 기재 및 누락 등 불성실하게 작성한 경우 선정 후에도 무효 처리 ◎ 접수기간 이후에는 서류 추가제출 및 수정 불가 단, 증빙사실 확인 등 필요 시 증거요구 제출은 가능 ◎ 증빙서류 내용이 미흡하거나 원본 자료로 명확히 판단하기 어려운 경우에는 평가점수 0점 처리 ◎ 모든 서류는 공고일 이후 발급된 서류이어야 하며, 제출된 서류는 일절 반환하지 않음 ◎ 사본에는 원본대조필 날인 |
제출서류 목록 |
구 분 | 제 출 서 류 | 비 고 |
[서식 1] | 광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 위탁운영 신청서 | |
위탁신청 요약서 | |
[서식 2] |
법인 현황(공고일 기준) | |
[서식 3] |
법인 재정현황(공고일 기준) | |
[서식 4] |
[서식 5] | 광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 운영 계획서(5년) | |
[서식 6] | 서약서 | 원본 책자 에만 첨부 |
[서식 7] | 사용 인감계 |
[서식 8] | 민간위탁 노동자 근로조건 보호 이행 확약서 |
[서식 9] | 법인 재정부담 승낙서 |
[서식 10] | 개인정보 수집·이용 동의서 | 별도 제출 |
[서식 11] | 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 |
[서식 12] | 행정정보 공동이용 사전동의서 |
증빙서류 | 법인 설립허가증 사본, 법인 사업자등록증 사본 | |
법인 인감증명서 | 용도 : 위탁신청용 |
법인의 경우 : 등기부등본 및 정관 사본 | |
위탁운영 이사회 결의서 사본 | |
법인의 사업실적 증빙자료 (사업계획서, 결산서, 사회복지시설 신고증, 평가결과 공문 사본 등) | |
법인의 우수사항 증빙자료(상장, 인증서 등 공공기관 발급분) | |
시설장(내정자) 자격 및 경력사항 증빙자료 | |
그 밖에 시설 유형별 추가로 필요한 서류 | |
【서식 1】
광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 위탁운영 신청서
신청시설 | | 접수번호 : (기재 불필요) |
법인명 | | 대표자 | | 법인 등록번호 | |
법인 소재지 | (전화번호: ) |
설립일자 | | 구성원수 | 계 | 임원 | 직원 | 기타 |
| | | |
법인 설립근거 | |
재산총액 (천원) | 기본(출연)재산 (공고일 기준) | 법인예산규모 (2025년) |
계 (A-B) | 재산사항(A) | 부채 (B) | 수입액 | 지출액 |
목적용 재산 | 수익용 재산 | 기타 재산 |
| | | | | | |
「아동복지법」제53조의2, 「사회복지사업법」 제34조의제5항 에 따라 ‘광주시 학대피해아동쉼터 그루터기’ 수탁운영 신청서를 제출합니다. 2026. . . 법인명 대 표 자 (인) 광주시장 귀하 |
1. 광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 위탁운영 신청서 2. 위탁신청 요약서 3. 법인 현황 4. 법인 재정 현황 5. 광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 운영 계획서 6. 서약서 | 7. 사용 인감계 8. 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 9. 법인 재정부담 승낙서 10. 개인정보 수집·이용 동의서 11. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 12. 행정정보 공동이용 사전동의서 13. 증빙자료 |
※ 총 10부 작성 제출(원본 1부, 사본 9부) ※ 신청서류는 일체 반환하지 아니하며 기재란 부족 시 별지 작성 |
【서식 2】
위탁신청 요약서
법인 설립목적 | |
주요사업 | |
아동관련시설 운영실적 | 경력 합계 | 년 개월 |
운영실적 주요내용 | |
기타 사회복지시설 사업수행 경력 | 경력 합계 | 년 개월 |
경력 주요내용 | |
시설장 (내정자) 경력내용 | 경력 합계 | 년 개월 |
경력 주요내용 | |
자산 보유내역 | 합계 | 원 |
부동산 자산 합계 | 원 |
동산 자산 합계 | 원 |
기타사항 | |
【서식 3】
법인 현황 (공고일 기준) |
1. 위탁신청 배경과 목적
❍
❍
2. 기본현황
법인명 | | 소 재 지 | |
대표이사 | 성 명 | 생년월일 | 유형 | □ 사회복지법인 □ 비영리법인 |
| |
설 립 허 가 일 | | 관리관청 | |
설립근거 및 목적 | ※ 개조식으로 작성 |
주요연혁 | ※ 필요시 별지 작성 |
주요사업 | ※ 필요시 별지 작성 |
법인 운영시설 | ※ 직영/위탁시설 구분 작성(별지 작성 가능) |
위탁운영 의결사항 | ※ 의결일시, 장소, 의결내용, 의결결과, 참석인원 등 (별지 작성 가능) |
※【첨부서류】 ○ 법인 설립허가증 사본, 법인 인감증명서, 법인 등기부등본 및 정관 사본, 법인 회칙·규약 등 ○ 위탁 운영 이사회 결의서 사본 (자부담 확약사항 등) |
3. 법인의 조직 및 인원
□ 조직도
※ 그림 및 표로 첨부
□ 대표자
성 명 | 생년월일 | 주 요 경 력 | 취임일자 | 비 고 |
| | | | |
□ 이사회 임원현황 : 명(대표이사 명, 이사 명, 감사 명)
직 위 | 성 명 | 생년월일 | 직 업 | 취임일자 | 특수관계 여 부 | 비 고 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
※ 특수관계 여부 : 법인대표자와의 친인척 여부 기재
□ 직원 현황(상근인력) : 명
부서명 (직 위) | 성 명 | 생년월일 | 담당업무 | 근무기간 | 특수관계 여 부 | 비 고 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
※ 특수관계 여부: 법인대표자와의 친인척 여부 기재
※ 상근인력 : 4대보험에 가입되어 있고, 인건비 전액을 법인회계에서 지급하는 자
※【첨부서류】 ○ 법인 직원 대장 및 업무분장표 ○ 직원 급여 대장 및 소득세 원천징수영수증, 사회보험가입증명서 |
4. 법인의 주요사업(최근 3년간)
□ 아동복지시설 운영실적
시설구분 | 시설명 | 소재지 | 시설 규모 | 종사 인원 | 운영기간 (설치일자) | 예산액 (천원) | 비고 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
□ 기타 사회복지시설 운영실적
시설구분 | 시설명 | 소재지 | 시설 규모 | 종사 인원 | 운영기간 (설치일자) | 예산액 (천원) | 비고 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 (예시 : 결산서 p.60) ○ 사업계획서 및 법인 결산서 등 |
□ 운영시설 평가결과(보건복지부 평가결과 등)
시설명 | 평가연도 | 평가내용 | 평가결과(등급) | 비 고 |
| | | | |
| | | | |
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 (예시 : 평가결과 사본 p.64) ○ 보건복지부 평가결과 공문 사본 등 |
5. 우수사항(최근 3년간 아동학대관련 연구실적, 수상, 인증, 공모 등)
일 자 | 내 용 | 시행기관 | 비 고 |
| | | |
※ 법인 및 운영시설, 시설장 내정자 포함 / 공공기관 발급분만 인정
인정기간 : 최근 3년간(2023년 9월~2026년 8월)
※ 인정범위 : 대통령, 국무총리, 보건복지부장관, 도지사, 시장, 국회의원, 시의장
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 (예시 : 상장 사본 p.65) ○ 상장 및 인증서 사본, 공모 선정 공문 사본 등 |
6. 행정처분 내역(최근 5년간)
일 자 | 지적사항 | 처분내역 | 조치결과 | 처분기관 | 비 고 |
| | | | | |
※ 법인 및 운영시설 포함. 고의누락 또는 은폐사실 발견 시 위탁자 결정에
영향을 미칠 수 있음. (감점요소)
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 (예시 : 지적사항 조치결과 공문 사본 p.70) ○ 행정처분 공문 사본, 지적사항에 대한 조치결과 제출 공문 사본 등 |
7. 시설장 내정자 현황
□ 인적사항
성 명 | 생년월일 | 성별 | 자격사항 | 주소 (등록지) |
소지자격 | 취득일 |
| | | | | |
□ 근무경력
구분 | 시설유형 | 시설명 | 직책 | 근무기간 | 비고 |
계 | | | | 총 0년 0개월 | |
| | | | | |
| | | | | |
□ 사회복지 관련 대외 수상실적(최근 3년간/‘23.9월 ~‘26.8월)
수상일자 | 훈 격 | 수상내용 | 시행기관 | 비고 |
| | | | |
※ 인정범위 : 대통령, 국무총리, 보건복지부장관, 도지사, 시장, 국회의원, 시의장 / 해당 인정범위만 첨부
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 (예시 : 상장 사본 p.71) ○ 자격증 사본, 졸업 및 학위 증명서, 경력증명서, 상장 사본 등 |
□ 행정처분내역(최근 5년간 – 시설장 내정자)
일 자 | 지적사항 | 처분내역 | 조치결과 | 처분기관 | 비 고 |
| | | | | |
※ 고의누락 또는 은폐사실 발견 시 위탁자 결정에 영향을 미칠 수 있음. (감점요소)
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 (예시 : 지적사항 조치결과 공문 사본 p.70) ○ 행정처분 공문 사본, 지적사항에 대한 조치결과 제출 공문 사본 등 |
【서식 4】
법인 재정 현황 (공고일 기준) |
1. 법인의 자산보유 현황
❍ 총괄표
(단위 : 천원)
구 분 | 합 계 (A+B-C) | 자 산 | 부채(C) | 비고 |
계(A+B) | 부동산(A) | 동산(B) |
계 | | | | | | |
목적사업용 기본재산 | | | | | | |
수 익 용 기본재산 | | | | | | |
기타재산 (보통재산) | | | | | | |
※ 법인의 재산현황은 위탁신청서의 재산현황과 일치해야 함
※ 기본재산 총액은 정관상 기본재산 총액과 일치해야 하고, 등기부등본의 자산총액과 일치해야 함
❍ 부동산 보유현황
구분 | 소재지 | 면적 (㎡) | 소유자 (등기부상) | 공시지가 /㎡ | 평가액 (천원) | 용도 | 취득일 | 비고 |
계 | | | | | | | | |
토지 | | | | | | | | |
건물 | | | | | | | | |
❍ 동산 보유현황
구분(종목) | 예치기관 | 평가액 (천원) | 취득일 | 비고 |
계 | | | | |
예금 | | | | |
유가증권 등 | | | | |
❍ 부채현황
구분(종목) | 내용 | 금액(천원) | 비고 |
계 | | | |
| | | |
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 ○ 부동산: 등기부 등본, 공시지가 확인원, 과표가 표기된 과세증명서 등 ○ 동 산: 예금 잔액증명서(기준일자: 공고일 전일 / 발급일자: 공고일 이후), 유가증권 사본 등 ○ 부 채: 부채증명서 (기준일자: 공고일 전일 / 발급일자: 공고일 이후) 등 |
2. 법인의 세입·세출 현황(결산서 기준)
❍ 2023년
(단위 : 천원)
세 입 | 세 출 |
내 역 | 금 액 | 내 역 | 금 액 |
계 | | 계 | |
| | | |
| | | |
❍ 2024년
(단위 : 천원)
세 입 | 세 출 |
내 역 | 금 액 | 내 역 | 금 액 |
계 | | 계 | |
| | | |
| | | |
❍ 2025년
(단위 : 천원)
세 입 | 세 출 |
내 역 | 금 액 | 내 역 | 금 액 |
계 | | 계 | |
| | | |
| | | |
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 ○ 2023년~2025년 법인 결산서 |
3. 법인의 자부담 계획 및 방법(5년간)
(단위 : 천원)
연도별 | 부담액 | 부담방법 | 비고 |
계 | | 예) 매년 ○월 현금지원 | |
2027년 1월~12월 | | | |
2028년 1월~12월 | | | |
2029년 1월~12월 | | | |
2030년 1월~12월 | | | |
2031년 1월~12월 | | | |
※【첨부서류】: 증빙서류 해당페이지 명기 ○ 법인 재정부담 승낙서 및 이사회 결의서 사본 |
【서식 5】
「광주시 학대피해아동쉼터 그루터기」운영계획서 |
※ 서식 변경하여 사용 가능
Ⅰ. 운영목표(비전) 및 방침
1. 운영목표
2. 운영방침
- 시설 운영을 통해 달성하고자 하는 목표 및 운영방침 등에 관하여 간략히 기술 |
Ⅱ. 조직구성
1. 기구 및 조직
- 종사자 확보계획 및 관리계획 등 작성 ▫ 직원채용 계획 및 공개 절차 ▫ 조직구성 및 업무 분장 |
2. 시설장 인적사항(내정자)
성 명 | 생년월일 | 주 소 | 주요경력 | 소지자격 | 최종학력 (학과명) |
| | | | | |
3. 종사자 자격증 자격소지자
성 명 | 생년월일 | 주 소 | 학력 (전공) | 자 격 증 | 주요경력 | 비고 |
종류 | 취득일 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
※ 아동복지법 시행령 제43조에서 정한 기준에 의하고, 경력증명, 자격증 사본 첨부(원본 대조필 날인)
Ⅲ. 세부 추진계획
1. 시설 활성화를 위한 중장기 계획(구체적 작성)
- 시설운영의 전문성 강화 방안 ▫ 사업을 활성화 할 수 있는 전문적이고 실행 가능한 계획 - 시설운영의 투명성 제고 방안 ▫ 관리 운영, 회계 관리, 시설운영계획 - 재정 운영, 투자, 확충 방안 - 시설운영 활성화 방안 ▫ 기관 홍보방안, 서비스만족도 제고방안 등 |
2. 프로그램 구성과 운영방안
3. 유관기관 연계 추진 계획
- 기관 간 연계 등 지역 돌봄 체계 구축 계획 등 ▫ 지역사회 관련 단체와 다양한 네트워크 구축 및 활동 수행 계획 - 자원봉사자, 재능기부자 등 인적자원 활용계획 - 지역 후원 등 물적 자원 개발계획 등 |
4. 재원조달 계획
- 수입, 지출 예산 총괄 - 수입, 지출 예산서 작성 (사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계규칙에 따라 예산서) ※ 지출예산은 인건비, 운영비, 사업비 구분 작성 ※ 보조금, 전입금, 후원금 등 포함하되 구분 작성 ※ 산출근거는 종류, 단가, 수량, 금액 등 상세하게 작성 - 운영비 부족 시 재원 조달 방안 ▫ 법인 조달, 기타 재원 조달 방안 등 |
Ⅳ. 성과측정 및 자체평가 계획
Ⅴ. 기타사항
【서식 6】
서 약 서 본 신청자는 “광주시 학대피해아동쉼터 그루터기” 위탁기관 선정 공개모집에 참여하면서 모든 서류와 증빙자료를 사실에 근거하여 작성하였고, 서류 및 증빙자료가 부정한 방법이나 고의 또는 과실을 불문하고 허위로 작성되었음이 확인될 경우 수탁기관 지정 취소 및 법률적, 재정적, 행정적 책임 등을 모두 감수하겠으며, 아래사항을 철저히 준수할 것을 서약합니다. 1. 본 신청자는 관계 서류 제출과 심사에 있어 광주시에서 결정한 심사위원, 심사내용 및 방법·결과를 수용하며, 수탁자 선정심의위원회를 통한 심사결과에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다. 2. 본 신청자는 수탁기관으로 선정되는 경우 관련 법령, 규정 및 계약 등에서 정하는 제반 조건을 성실히 이행하겠습니다. 3. “광주시 학대피해아동쉼터 그루터기”의 전문적이고 효율적인 운영을 위해서 적극 노력할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 법 인 명: 대표이사: (인) *대표이사 인감 날인 광주시장 귀하 |
【서식 7】
사용 인감계
사용인감 | 법인인감 |
| |
위 사용인감은 본 법인이 “광주시 학대피해아동쉼터 그루터기”수탁 운영 신청 시부터 계약 체결 시까지 광주시에 제출하는 제반 서류에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 법률상 모든 책임은 신청인에게 있음을 확인합니다.
법 인 명 :
사업자등록번호 :
주 소 :
대 표 자 : (인) * 법인 인감 날인
※ 첨부 : 법인 인감증명서 1부.
2026년 월 일
광주시장 귀하
【서식 8】
민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서
1. 본 법인은 광주시에서 “광주시 학대피해아동쉼터 그루터기”를 수탁받아 업무를 수행함에 있어 민간위탁 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.
가. 근로계약 시 책정된 임금의 지급
나. 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수
다. 사전 승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음
라. 「근로기준법」(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), 「산업안전보건법」(안전·보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), 「남녀고용평등과 일·가정 양립지원에 관한 법률」, 「노동조합 및 노동관계조정법」(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음
2. 만일 이를 이행하지 않는 경우 본 계약이 해지되거나 차기 재계약 또는 수탁기관 선정 시 불이익을 받게 될 수 있음을 확인하고, 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서를 제출합니다.
2026년 월 일
신청인 법인명 :
대표자 : (인) * 법인 인감 날인
광주시장 귀하
【서식 9】
법인 재정부담 승낙서
본 법인은 “광주시 학대피해아동쉼터 그루터기”수탁기관으로 선정될 경우 보조금 외에 인건비, 운영비, 사업비 등에 필요한 제반 경비에 대하여 법인에서 부담 및 지원할 것을 승낙하며, 시설 운영 시 재정 형편 등으로 정상적인 시설 운영에 어려움이 있을 때에는 아래 법인 재정 부담액 이외에도 일정액을 정기 및 수시로 지원할 것을 확약합니다.
□ 법인 재정부담 및 지원방법
(단위 : 천원)
연도별 | 부담자(법인) | 부담액 | 부담방법 | 비고 |
계 | | | 예) 매년 1월 현금지원 | |
2027년 | | | | |
2028년 | | | | |
2029년 | | | | |
2030년 | | | | |
2031년 | | | | |
2026년 월 일
신청인 법인명 :
대표자 : (인) * 법인 인감 날인
광주시장 귀하
【서식 10】
개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서 |
광주시는 광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 수탁기관 선정과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. |
|
‣ 개인정보 수집ㆍ이용 내역 |
항목 | 수집ㆍ이용 목적 | 보유ㆍ이용기간 |
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등 | 수탁기관 선정 위한 적격여부 확인 | 수탁운영 신청일로부터 5년 |
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수탁기관 선정이 제한될 수 있습니다. |
☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음 |
|
‣ 개인정보 제3자 제공 내역 |
제공받는 기관 | 제공목적 | 제공항목 | 보유ㆍ이용기간 |
국가ㆍ지자체, 경찰서, 한국사회복지사협회, 경력조회 회신 기관 | 수탁기관 선정 위한 적격여부 확인 | 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등 | 수탁운영 신청일로부터 5년 |
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수탁기관 선정이 제한될 수 있습니다. |
☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음 |
2026년 월 일 |
위 동의인 성명 : (서명 또는 인) |
대리인 성명 : (서명 또는 인) |
※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성
개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장
수 임 자 | 성명(한자) | 주민등록번호 |
주소 |
위임자와의 관계 | 전화번호 |
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 2026년 월 일 |
위 임 자 | 성명 인 또는 서명 | 주민등록번호 |
주소 |
※ 법인대표자 및 시설장(내정자) 각 1부씩 작성하여 신청 서류에 편철 없이 별도 제출 |
【서식 11】
■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.> |
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 |
|
대상자 | 성 명(외국인의 경우 영문명) |
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) |
연락처(휴대전화 등) |
|
본인은 광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동 ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회 에 동의합니다. |
2026년 월 일 |
동의자 | (서명 또는 인) |
광주 경찰서장 귀하 |
|
유의사항 |
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호( 외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호 ) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩 니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. |
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
※ 법인대표자 및 시설장(내정자) 각 1부씩 작성하여 신청 서류에 편철 없이 별도 제출 【 동의자 성명과 서명은 반드시 자필 작성, 워드 작성 또는 도장 날인 및 스캔 붙이기 금지】 |
【서식 12】
행정정보 공동이용 사전동의서 |
1. 이용기관 명칭 : 경기도 광주시 2. 이용사무(이용목적) : 광주시 학대피해아동쉼터 그루터기 위수탁 3. 공동이용 행정정보(구비서류) 연번 | 행정정보명 |
1 | 결격사유 유무 조회 |
2 | 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 유무 조회 |
※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 (전부 또는 일부)확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 외국인등록번호 등이 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.
4. 정보주체(본인) 동의사항
○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 (전부 또는 일부)확인하는 것에 동의합니다.
※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.
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※ 법인대표자 및 시설장(내정자) 각 1부씩 작성하여 신청 서류에 편철 없이 별도 제출 |