「제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터」 민간위탁 수탁기관 모집공고

인천광역시 제물포구 보건소 공고 제2026 – 31호 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 민간위탁 수탁기관 모집 공고 「인천광역시 제물포구 치매관리 및 지원에 관한 조례」 제7조, 「인천광역시 제물포구 사무의 민간위탁에 관한 조례」 제4조, 「사회복지사업법」 제34조에 의거, 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터를 운영할 민간위탁 수탁기관 모집을 다음과 같이 공고합니다. 2026년 9월 28일 인천광역시 제물포구청장 1. 위탁대상 및 시설개요 가. 사 업 명 : 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 나. 위탁시설 구분 | 위탁기간 | 소재지 | 시설규모 | 이용 정원 | 운영 인력 | 2027년 사업예산 | 송림동 | `27.1.1.~`31.12.31.(5년) | 방축로 193, 3층 | (3층) 421.42㎡ | 24명 | 10명 | 575백만원 | 동인천동 | `27.1.1.~`27.12.31.(1년) | 참외전로72번길 21, 4층 | (4층) 352.37㎡ | 16명 | 8명 | 500백만원 | ※ 송림동 센터 이용정원 및 운영인력은 송림동 2층 확충 공사 준공(2027년 하반기) 이후 확대 운영하며 그에 따라 동인천동 센터 이용자 전원 완료 후 운영종료 ※ 사업예산은 매년 예산 확보에 따라 변경될 수 있음 ※ 장기요양기관 수입(공단 장기요양급여 및 본인부담금 이용료)은 제물포구청에 전액 반납 다. 위탁기관 모집방식 : 일반공개 모집 라. 위탁사무 : 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 전반 ❍ 사업대상 : 치매진단자 중 노인장기요양등급자(4~5,인지지원 등급) ※ 기존 이용자에 한하여 노인장기요양 3등급도 이용 가능 ❍ 사업내용 - 치매노인 주간보호 및 인지프로그램 운영 - 치매노인과 가족에 대한 교육 및 지원 - 지역사회 치매관리사업 활성화에 대한 사항(홍보, 교육 등) - 그 밖에 구청장이 치매관리에 필요하다고 인정하는 업무 2. 공고 기간 및 장소 가. 공고 및 접수기간 : 2026. 9. 28. ~ 10. 13.(15일) ※ 신청자가 없거나 단독 신청일 경우, 7일 이상 재공고 실시 나. 접수장소 : 제물포구보건소 치매정신건강과 사례관리팀(032-770-7673) 다. 접수방법 : 방문접수(우편 및 인터넷 접수 불가) ※ 근무시간(9:00~18:00)에 한함 (단, 주말·공휴일은 제외) 라. 신청서류 : 사업참여 신청서, 사업계획서, 법인이력서 등 3. 신청자격 및 위탁조건 가. 신청자격 : 사회복지법인 또는 비영리법인 ❍ 법인 정관에 사회복지시설 운영과 관련된 목적사업이 있어야 함 ❍ 공고일 기준 인천광역시에 소재지를 두고 있어야 함 나. 위탁조건 ❍ 수탁자로서의 권리를 타인에게 양도 또는 전대할 수 없음 ❍ 「치매관리법」, 「사회복지사업법」, 「노인장기요양보험법」 등 관련 법령, 해당년도 보건복지부 「사회복지시설 관리 안내」, 국민건강보험공단 「장기요양기관 업무 안내」 등 제반 규정을 철저히 준수하여야 함 다. 신청제외대상 : 「사회복지사업법」제34조제2항제1호 및 제2호 4. 제출서류 연번 | 서류항목 | 비고 | 1 | 신청서 1부 | [서식 1] | 2 | 서약서 1부 | [서식 2] | 3 | 청렴계약 이행각서 1부 | [서식 3] | 4 | 안전보건관리 준수 서약서 1부 | [서식 4] | 5 | 경비부담 승낙서 1부 | [서식 5] | 6 | 사업계획서 1부 | [서식 6] | 7 | 기관현황 1부 - 법인인 경우 : 법인정관(사본), 등기부등본, 법인 인감 각 1부 - 법인이 아닌 경우 : 대표자 인감증명서 및 대표자임을 증명하는 서류 각 1부 | [서식 7] | 8 | 센터장 이력서 1부 - 센터장(예정자) 이력서, 법인소속 직원 증빙서, 경력증명서, 자격증 사본 각 1부 | [서식 8] | 9 | 사용인감계 1부 | [서식 9] | 10 | 위임장 1부 ※ 대리 신청 시 | [서식 10] | 11 | 종사자 근로조건 보호 이행 확약서 1부 | [서식 11] | 12 | 개인정보 수집‧이용 동의서(기관) 1부 | [서식 12] | 13 | 개인정보 수집‧이용 동의서(센터장 예정자) 1부 | [서식 13] | 가. 제출서류는 순서에 따라 A4규격으로 작성하여 제출 나. 예산 작성 시 단위는 천원 단위로 기재 다. 계획서 본문은 위탁운영자로 선정된 자에 한하여 개별 통지하며 서류는 일체 반환하지 않음 라. 모든 신청서류 및 첨부서류는 공고일 이후 발급분에 한함 ※ 발표자료 별도 이메일 제출(담당자 이메일: [email protected]) 마. 신청관련서류 작성시 유의사항 ❍ 신청관련서류를 허위 또는 단순 추정으로 작성하지 않아야 하며, 모든 기재사항을 객관적으로 입증할 수 있어야 함 ❍ 제출된 신청 관련 서류는 일체 반환하지 않으며, 본 신청 관련 서류 작성 및 제출에 소요되는 모든 비용은 신청자 부담으로 함 ❍ 제증명 서류는 공공기관에서 3개월 이내 발급된 것만 인정되며 제출서류 중 사본은 「원본대조필」날인 필하여 제출 5. 수탁기관 선정방법 및 기준 가. 심사일시 : 2026. 11월 중(추후 개별 통지) 나. 심사절차 및 방법 ❍ 서류심사(30%) 및 현장발표 심사(70%) 점수 합산하여 선정 ❍ 신청기관은 심의위원회 참석하여 제출한 서류를 토대로 사업계획을 PPT발표(10분 이내) 후 질의응답 ※ 불참시 신청을 포기하는 것으로 간주함 다. 심사기준 및 배점 구 분 | 평가항목 | 배점 | 서류심사 (30점) | 수탁기관의 공신력 및 수행역량 (30) | 수탁기관의 적정성 |  위탁사업과 수탁기관의 사업 연관성 | 10 | 사업실적 |  수탁기관의 수탁 경험 등 유사 사업 운영 실적 | 5 | 재정건정성 |  위탁사업의 안정적 운영 여부 | 5 | 시설보유 |  위탁사무 수행에 필요한 독립공간‧시설‧설비 보유 | 5 | 재정적인 부담능력 |  수탁사업 운영을 위한 자부담 능력 | 5 | 현장평가 (70점) | 사업계획 (70) | 사업계획의 적정성 |  정책방향의 부합성, 목표의 구체성 및 타당성 (15점)  추진사업의 실현 가능성 및 목표 달성 가능성 (10점)  홍보계획 및 운영 활성화 방안의 구체성 (10점) | 35 | 책임성 및 운영의지 |  사업 수행에 따른 예상되는 문제점 극복 방안 기술 | 15 | 센터 운영 |  조직 및 인력 구성 계획의 타당성, 전문성 | 10 | 재정운영 계획의 적정성 |  사업비 편성, 집행의 효율성, 산출내역 적정성 | 10 | 라. 수탁기관 선정심사 ❍ 심사결정 : 민간위탁적격자 심사위원회 심의를 거쳐 최종 결정 ❍ 재적위원 과반수 출석과 출석위원의 평가 점수로 선정 ❍ 평가결과 합산한 점수가 70점(100점 기준)이상인 경우 적격대상자로 인정하되, 합산점수의 고득점 순에 따라 결정 ❍ 평가점수가 동점일 경우, 다음의 고득점 순의 결정 - (1순위)사업계획의 적정성 (2순위) 센터운영 (3순위) 사업실적 ❍ 심사점수 평균이 70점 미만인 경우 선정 제외 (단독 신청의 경우도 동일) ※ 단, 신청기관이 없거나 단독신청일 경우 재공고 모집하고, 재공고 시에도 단독신청인 경우 해당 신청자에 대해서 심사 | 바. 결과발표: 신청기관에 개별 통지 및 제물포구청 홈페이지 게재 6. 기타 유의사항 가. 신청인은 관련 법규 및 사업자 신청 자격조건 등을 숙지하고 구비서류를 제출하여야 하며, 미숙지 및 미확인으로 인한 불이익은 신청인의 귀책사유임 나. 신청자는 심사당일(추후 통보) 수탁기관 선정 등을 위하여 심의위원회 출석하여 위탁운영계획 등에 대한 소견 및 비전을 10분 이내 발표(PPT) 하고 질의에 답변하여야 함. ※ 불참시 신청 의사가 없는 것으로 간주함 다. 제출된 신청서류는 일체 반환하지 않으며, 제출 내용이 허위로 판명된 때에는 부자격 처리됨 라. 위탁운영자로 선정된 개인이나 법인은 다음사항을 이행하여야 함 ❍ 제물포구가 지정한 기일까지 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터의 위탁운영에 관한 계약을 체결하여야 하며 계약 미체결 시 위탁결정 통지를 무효로 하며, 이 경우 심의결과 차순위자와 별도 계약을 체결함 마. 위·수탁 계약 체결 후에는 경비 지급 및 변제 능력을 입증할 수 있는 이행(지급)보증보험증권(보험기간은 위탁기간과 동일)을 제출(계약금액의 100분의 10)하여야 하며, 해당 보험료는 수탁기관(법인)에서 부담하여야 함 바. 서류 제출 시 원본서류를 지참하지 않을 경우 사본을 인정하지 않음 사. 모집공고 내용은 사정에 의해 변경될 수 있으며, 변경사항 및 추가 증빙서류 제출을 요청할 수 있음 아. 종사자 자격기준 등 상세한 내용은 「노인복지법」을 준수하여야 함 자. 문의처 : 제물포구보건소 치매정신건강과 사례관리팀 (☎ 032-770-7673) ※ 상기일정은 사정에 따라 일부 변경될 수 있음

[서식1] 신청서 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 위탁운영 신청서 | 신 청 인 | 상호 또는 법인 명칭 | | 전화번호 | | 소재지 | | 대 표 자 | 성 명 | | 생년월일 (법인등록번호) | | 주 소 | | 사 업 명 | 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 | 대리인 ㆍ 사용 인감 | 본 공모에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 생년월일 : | 본 공모에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인) | 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영을 위탁받고자 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신 청 인 : (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 | 구비서류 | 1. 신청서 1부 2. 서약서 1부 3. 청렴계약 이행각서 1부 4. 안전보건관리 준수 서약서 1부 5. 경비부담승낙서 1부 6. 사업계획서 1부 (요약서 1부 동시 작성) 7. 기관현황 1부 (이력, 자산, 인력 등 일반현황) - 법인인 경우 : 법인정관(사본), 등기부등본ㆍ인감증명서 각 1통 - 법인이 아닌 경우 : 대표자 인감증명서, 대표자임을 증명 하는 서류 각 1부 (정신의료기관인 경우 개설허가(신고)증 사본) 8. 센터장 이력서 1부 - 센터장(예정자) 이력서, 법인소속 직원 증빙서, 경력증명서, 자격증 사본 각 1부 ※ 상기서류는 신청서류 번호 순서대로 제본(A4좌철) 10부 제출 (원본 1부, 사본9부) 9. 사용인감계 1부 10 . 위임장 1부 ※ 대리 신청 시 11. 종사자 근로조건 보호 이행 확약서 1부 12. 개인정보 수집‧이용 동의서(기관) 1부 13. 개인정보 수집‧이용 동의서(센터장 예정자) 1부 | 수수료 | 없음 | [서식2] 서 약 서 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영에 관한 위탁기관 선정과 관련하여 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다. 1. 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성･제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다. 2. 사업계획서 평가를 위해 구성된 심의위원회의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지않으며, 위탁운영자로 선정될 경우 제안서 및 신청서에 제시한 내용과 고용승계 조건을 이행하며, 협약사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다. 2026년 월 일 수탁기관명 : 소 재 지 : 대 표 자 : (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 [서식 3] 청렴계약 이행각서 본 기관(법인)은 ‘부패 없는 투명한 조직운영과 공정한 행정’이 국가 발전과 사회 신뢰 구축에 중대한 역할을 한다는 점을 깊이 인식하며, 「지방계약법」, 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 등 관련 법령을 준수하여 다음과 같이 청렴계약 이행을 서약합니다. 1. 계약 및 사업 이행 과정에서 관계 공무원에게 금품, 향응(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공을 포함) 등 부당한 이익을 제공하지 않을 것을 엄숙히 약속합니다. 2. 또한, 공정한 직무 수행을 방해하는 알선·청탁 행위를 일체 하지 않으며, 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받지 않을 것을 서약합니다. 3. 본 서약은 상호 신뢰를 기반으로 한 약속이며, 수탁기관으로 선정될 경우 본 서약 내용을 계약서에 반영하여 성실히 이행할 것을 확약합니다. 4. 만약 본 서약을 위반하여 관련 법령이나 계약 조건을 위반하는 경우, 인천광역시 제물포구의 계약 해지 및 불이익 조치에 대해 이의를 제기하지 않으며, 손해배상 청구 등 민·형사상 어떠한 법적 조치도 취하지 않을 것을 서약합니다. 2026년 월 일 수탁기관명 : 소 재 지 : 대 표 자 : (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 [서식 4] 안전보건관리 준수 서약서 본 기관(단체)는 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 위탁운영을 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다. 「산업안전보건법, 중대재해처벌법」 등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다. : 예 | ( ) | : 아니오 | ( ) | 본 기관(단체)는 본 위탁사무를 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약 해지, 입찰 참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수 서약서를 제출합니다. 2026년 월 일 수탁기관명 : 소 재 지 : 대 표 자 : (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 [서식5] 경 비 부 담 승 낙 서 본 기관(단체)은 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 위탁사업의 수탁자로 선정될 시 사업 운영에 소요되는 부족 경비 일체를 본 기관에서 부담지원 할 것을 승낙합니다. 2026년 월 일 수탁기관명 : 소 재 지 : 대 표 자 : (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 [서식6] 사업계획 요약서 | 1. 기 관 명 2. 사 업 장 소재지 | 사용면적(㎡) | 사용층수(전체층수) | 비 고 | | | | | 3. 사업자(대표자) 가. 사업자명(생년월일) 나. 자격 및 면허번호 다. 전화번호 라. 사업관련 경력 4. 사업내용 가. 사업목적 나. 사업의 필요성(배경) 다. 사업계획(내용) 라. 예산운영계획(예산 집행 계획) (단위: 천원) 구 분 | 계 | 보조금 | 자부담 | 비 고 | 계 | | | | | 인 건 비 | | | | | 운 영 비 | | | | | 사 업 비 | | | | | 5. 기대효과 사업계획서 | Ⅰ. 사업개요 1. 기관명 2. 소재지 3. 대표자 4. 사업내용 가. 사업 목적 나. 사업의 필요성(배경) 다. 사업 계획 5. 예산 운영 계획(예산 집행 계획) (단위 : 천원) | 계 | 보조금 | 자부담 | 비고 | 계 | | | | | 인건비 | | | | | 운영비 | | | | | 사업비 | | | | | 6. 기대효과 Ⅱ. 세부 사업계획 1. 필요성 2. 목표 (연도별 세부목표 제시) 3. 사업대상 4. 사업조직 및 운영인력 가. 추진체계 및 조직구성도 나. 사업수행 인력 계획 (자격별로 구체적 기재) 다. 운영위원회, 지역사회 협력체계 구성 및 운영계획 등 5. 사업내용 (구체적인 추진내용과 목표량 작성) 가. 나. 다. 6. 예산 집행계획 (항목별 예산액 및 비율) ※ 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무·회계 규칙」을 참고하여 작성 7. 대상자 및 사업 평가계획 Ⅲ. 안전관리계획 1. 안전에 관한 목표 2. 안전인력의 구성 및 운영방안 - 안전관련담당자 지정 및 구성원 역할 등 3. 위험요인 확인 및 관리대책 - 예상되는 위험요인을 파악하고 그에 따른 안전 대책 검토 등 4. 안전교육 - 근로자 안전조치 사항에 관한 교육 실시 계획(교육시기, 교육내용 등) 5. 안전사고 발생유형별 비상대응계획 등 - 사고발생 시 대응방안 및 연락체계 구축 - 대응절차 및 사후조치 포함 Ⅳ. 예상되는 문제점 및 개선방안 Ⅴ. 기대효과 ※ 사업신청 시 위 내용을 포함하여 임의작성 가능하고 필요시 사진 또는 증빙자료 제출 [서식7] 기 관 현 황 | 1. 법인명(법인명, 단체명) : 2. 소 재 지 : 3. 대 표 자 : 4. 법인설립목적 5. 주요시설현황 가. 면 적 : 나. 수용인원 : 다. 부대시설 현황 : 6. 기구 및 인력현황 7. 주요 자산현황 8. 주요연혁 9. 주요사업 추진실적 10. 재원조달 지원 계획 ※ 시설비나 사업운영비 지원 계획 등 [서식8] 센터장 이력서 | 1. 이력사항 소 속 | | 직 위 | | 자격분야 | | 성 명 | | 생년월일 | | 전 화 | 사무실: | 자 택: | 학 력 | 기 간 | 학 교 | 전 공 | 학 위 | 비고 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 경 력 | 기 간 | 기 관 | 직 위 | 비 고 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 2. 지역사회 치매·정신 보건사업 경력 사항 및 주요 실적 - 기재 형식 자유 ※ 별첨 : 센터장(예정자) 이력서, 법인소속 직원 증빙서, 경력증명서, 자격증 사본 [서식9] 사 용 인 감 계 인 감 | 주 소 기관명 대표자 | | | 위 인감은 본 사업 신청기관에서 사용하는 인감으로서 ｢제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영」 사업 신청부터 협약체결 시까지 제물포구에 제출하는 제반 서류에 사용하겠으며 위 인감 사용으로 인한 법률상의 모든 책임은 본 사업 신청기관이 질 것을 확약하고 이에 인감 신고서를 제출합니다. 붙임 : 법인 인감증명서 1부 2026년 월 일 신청자 : 기 관 명 주 소 대 표 자 (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 [서식10] 위 임 장 | 대표자 | 성 명 | | 생년월일/성별 | | 주 소 | | 기관명 | | 연 락 처 | | 대리인 | 성 명 | | 생년월일/성별 | | 주 소 | | 기관명 | | 연 락 처 | | 제물포구에서 시행하는 「제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영」민간위탁 사업에 참가함에 있어 상기인을 우리 기관의 대표자 또는 수탁신청자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2026년 월 일 대표자 : (인) 대리인 : (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 | ※ 대리인이 신청서 제출 또는 심의위원회에 참석할 경우 신분증 지참 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 수탁신청자 본인이 모든 책임을 짐 | [서식11] 종사자 근로조건 보호 이행 확약서 | 본 기관(단체)는 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 사무를 수탁 운영함에 있어 종사자의 근로조건 및 권익보호를 위하여 아래사항을 이행할 것을 확약합니다. - 아 래 - ① 근로계약 시 책정된 임금의 지급 ② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수 ③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음 ④ ｢근로기준법｣(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), ｢산업안전보건법｣(안전･보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), ｢남녀고용평등과 일･가정양립지원에 관한 법 률｣, ｢노동조합 및 노동관계조정법｣(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음 | 본 기관(단체)는 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁사무를 수행함에 있어 위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제해지 될 수 있음을 확인하고 관련 법령이 정하는 바에 따라 책임질 것을 확약합니다. 2026년 월 일 수탁기관명 : 소 재 지 : 대 표 자 : (인) 인천광역시 제물포구청장 귀하 [서식12] 개인정보 수집 및 이용 동의서 (기관용) | 제물포구 에서는 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관( 대표자)에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 아래의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다. □ 수집항목(필수항목) | ⦁ 기관(법인)명, 사업자등록번호, 기관 인감, 소재지, 전화번호, 팩스번호, 대표자 성명, 생년월일, 성별 등 | □ 수집·이용목적 | ⦁제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관 선정을 위한 심의 및 센터 운영 | □ 개인정보의 보유 및 이용기간 | 【선정 시】 ⦁보 유 : 수탁기간 종료 후 1년 ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기간 종료 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지(2026.4.) ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기관 심의 종료일까지 | □ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 | ⦁ 수탁운영 신청자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁ 위 제공사항은 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관 선정 및 센터 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한됩니다. | ※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 「개인정보보호법」을 참조하시기 바랍니다. □ 전체 항목에 동의 □ 동의하지 않음 본인은 “개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다. 2026년 월 일 수탁운영 신청기관 수탁기관명 : 대 표 자 : (서명) 인천광역시 제물포구청장 귀하 [서식13] 개인정보 수집 및 이용 동의서 (센터장 예정자용) | 제물포구 에서는 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관( 대표자)에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 아래의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다. □ 수집항목(필수항목) | ⦁ 이력서, 경력증명서 및 자격증 사본 등에 기재되어 있는 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 직위, 자격사항, 학력, 경력 | □ 수집·이용목적 | ⦁ 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관 선정을 위한 심의 및 센터 운영 | □ 개인정보의 보유 및 이용기간 | 【선정 시】 ⦁보 유 : 수탁기간 종료 후 1년 ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기간 종료 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지(2026.4.) ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기관 심의 종료일까지 | □ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 | ⦁ 귀하는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁ 위 제공사항은 제물포구 구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관 선정 및 센터 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한될 수 있습니다. | ※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 「개인정보보호법」을 참조하시기 바랍니다. □ 전체 항목에 동의 □ 동의하지 않음 본인은 “개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다. 2026년 월 일 수탁운영 신청기관 수탁기관명 : 대 표 자 : (서명) 인천광역시 제물포구청장 귀하