2026년 금천구 어르신 방문진료 본인부담금 지원사업 참여 의료기관 모...

[별지 제4호 서식] 일차의료 방문진료 점검서식 | | (해당 항목에 표기 및 내용기재) | 1. 환자 정보 | 1. 환자성명 | | 2. 주민등록번호 | | 3. 대상자 구분 | 해당없음 | □ 장기요양 1·2등급 와상 및 요양비 미 해당 | 장기요양 등급 | □ 1등급 □ 2등급 | 와상여부 | □ 유 □ 무 | 요양비 | □ 산소치료 □ 인공호흡기 | 4. 주소 | | 5. 동일 건물 및 동일 세대 방문 여부 | ○ 해당 없음 ○ 동일 건물 ○ 동일 세대 | 2. 대상자 유형 | 1. 방문진료료 본인부담 | ○ 일부 본인부담 ○ 전액 본인부담 | 2. 거동불편 유형 | ( 1.방문진료료 ‘일부 본인부담’일 경우, 해당 항목에 모두 체크) | □ ① 마비(하지․사지․편마비 등) □ ② 수술 직후(한 달 이내) □ ③ 말기질환(암, 사망선고 등) □ ④ 의료기기 등 부착(산소치료, 인공호흡기 등) | □ ⑤ 신경계퇴행성 질환 □ ⑥ 욕창 및 궤양 □ ⑦ 정신과적 질환 □ ⑧ 인지장애 | □ ⑨ 기타( ) | 3. 산정횟수 예외적용 | □ 해당없음 | □ 말기암환자 □ 다발성경화증 □ 중증근무력증 □ 경추손상 □ 수술직후 □ 기타( ) | 3. 방문진료 기본정보 | 1. 방문진료유형 | ○ 예약 ○ 비예약 | 2. 방문진료의사명 | | 3. 방문진료의사면허번호 | | 4. 방문진료실시일 | 년 월 일 | 5. 진료 시간 주1) | (1) 시작 | 년 월 일, 시 분 | (2) 종료 | 년 월 일, 시 분 | 6. 방문진료동반인력 | □ 없음 □ 가정전문간호사 □ 간호사(가정전문간호사 외) □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 기타( ) | 7. 이동방법 | (주요 이동방법 한 가지 체크) | 8. 이동거리 (편도) 주2) | km | ○ 대중교통 ○ 자가 이동수단 ○ 도보 | 9. 이동 소요시간 (편도) | ○ 10분 미만 ○ 10~20분 미만 ○ 20~30분 미만 ○ 30분 이상 | 10. 방문진료사유 | (해당 항목에 모두 체크) | □ ① 수술 관련 처치 필요 □ ② 급성기질환(고열, 탈수 등) □ ③ 의료기기 등 교체‧관리 (종류: ) | □ ④ 욕창 관리 □ ⑤ 신경정신과적 변동(뇌혈관질환, 심리상태 불안정 등) □ ⑥ 수액 주입 □ ⑦ 영양 관리 | □ ⑧ 기타( ) | 4. 진료 정보 | 1. 진료 및 조치 내용 | (해당 항목에 모두 체크) | □ ① 침습적 처치 □ ② 검사 시행 □ ③ 처방전 발행 □ ④ 응급실 내원 권고 □ ⑤ 진찰 및 상담 □ ⑥ 기타 ( ) | 2. 향후 계획 | ○ 조치 완료 ○ 재방문 필요 ○ 입원 치료 권고 ○ 기타 ( ) | 5. 지역사회 연계 | 1. 지역사회 연계 여부 | ○ 연계 ○ 미연계 | 연계 시 해당 항목에 모두 체크 | □ ①보건소 □ ②지방자치단체 (사회복지과 등) □ ③지역의료기관 ○ ④기타 ( ) | 주1) 진료시간: 방문진료를 위해 환자를 방문하여 실제 진료가 이루어진 시간으로 작성 (24시간 기준으로 시작 및 종료 시간) 주2) 이동거리: 편도 기준으로 이동 거리(km)를 정수로 입력

[어르신 방문진료 본인부담금 지원사업 자격기준별 상세수가표] | | | | | | | | | | | | | | | | - 지원한도 : 1인당 연 20회 내 지원(최대 158천원) | | | | | | | | | | | | | | | | ■ 의료급여수급자, 차상위본인부담경감자 : 본인부담금 최저 기준감면액(1,000원) 제외 전액 × 20회 | (단위 : 원) | | 구분 | 수행인력 | 방문진료비총액 | | | 급여부분 본인부담금(A)=총액의 5% (백단위 미만 절삭) | | | 대상별 청구액(★) (천단위 미만 내림) | | | | | | 지원비율 | | | | Ⅰ | Ⅱ 동일건물 연속진료 | Ⅲ 동일세대 연속진료 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | 보건소 청구액 | | | 이용자 실납부액 | | | | | | | | | | | | | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ 의사 | 의사1인 | 131720 | 98790 | 65860 | 6500 | 4900 | 3200 | 5500 | 3900 | 2200 | 1000 | 1000 | 1000 | 0.84615384615384615 | 0.79591836734693877 | 0.6875 | 의사+ 동행인력 | 165240 | 123930 | 82620 | 8200 | 6100 | 4100 | 7200 | 5100 | 3100 | 1000 | 1000 | 1000 | 0.87804878048780488 | 0.83606557377049184 | 0.75609756097560976 한의사 | 의사1인 | 108260 | 81200 | 54130 | 5400 | 4000 | 2700 | 4400 | 3000 | 1700 | 1000 | 1000 | 1000 | 0.81481481481481477 | 0.75 | 0.62962962962962965 ■ 지원대상자 중 장기요양1·2등급 와상환자/요양비(산소치료·인공호흡기) 급여대상자 : 방문진료 본인부담금 80% 지원 | | | | | | | | | | | | | | | | 구분 | 수행인력 | 방문진료비총액 | | | 급여부분 본인부담금(A)=총액의 15% (백단위 미만 절삭) | | | 대상별 청구액(★) (천단위 미만 내림) | | | | | | 지원비율 | | | | Ⅰ | Ⅱ 동일건물 연속진료 | Ⅲ 동일세대 연속진료 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | 보건소 청구액 | | | 이용자 실납부액 | | | | | | | | | | | | | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ 의사 | 의사1인 | 131720 | 98790 | 65860 | 19700 | 14800 | 9800 | 15700 | 11800 | 7800 | 4000 | 3000 | 2000 | 0.79695431472081213 | 0.79729729729729726 | 0.79591836734693877 | 의사+ 동행인력 | 165240 | 123930 | 82620 | 24700 | 18500 | 12300 | 19700 | 14800 | 9800 | 5000 | 3700 | 2500 | 0.79757085020242913 | 0.8 | 0.7967479674796748 한의사 | 의사1인 | 108260 | 81200 | 54130 | 16200 | 12100 | 8100 | 12900 | 9600 | 6400 | 3300 | 2500 | 1700 | 0.79629629629629628 | 0.79338842975206614 | 0.79012345679012341 ■ 일반 건강보험 대상자 : 방문진료 본인부담금 80% 지원 구분 | 수행인력 | 방문진료비총액 | | | 급여부분 본인부담금(A)=총액의 30% (백단위 미만 절삭) | | | 대상별 청구액(★) (천단위 미만 내림) | | | | | | 지원비율 | | | | Ⅰ | Ⅱ 동일건물 연속진료 | Ⅲ 동일세대 연속진료 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | 보건소 청구액 | | | 이용자 실납부액 | | | | | | | | | | | | | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ 의사 | 의사1인 | 131720 | 98790 | 65860 | 39500 | 29600 | 19700 | 31600 | 23600 | 15700 | 7900 | 6000 | 4000 | 0.8 | 0.79729729729729726 | 0.79695431472081213 | 의사+ 동행인력 | 165240 | 123930 | 82620 | 49500 | 37100 | 24700 | 39600 | 29600 | 19700 | 9900 | 7500 | 5000 | 0.8 | 0.7978436657681941 | 0.79757085020242913 한의사 | 의사1인 | 108260 | 81200 | 54130 | 32400 | 24300 | 16200 | 25900 | 19400 | 12900 | 6500 | 4900 | 3300 | 0.79938271604938271 | 0.79835390946502061 | 0.79629629629629628

『어르신 방문진료 본인부담금 지원사업』 청구 관련 안내 ● 청구 기간 : 익월 5일까지 ● 청구 내용 : 방문진료비 본인부담금 지원금 전월 취합분 ● 청구 방법 : 아래 ‘청구 서류 목록’ 서류 일체를 작성 후, 금천구보건소 담당자 메일로 송부 (E-mail : 0mailto:[email protected];2;0;0mailto:[email protected]_TYPE_EMAILHWPHYPERLINK_TARGET_BOOKMARKHWPHYPERLINK_JUMP_CURRENTTABphs0424@geumcheon.go.kr)< 청구 서류 목록 > 방문진료 본인부담금 지원금 청구 공문(서식 4-1) 1부 2. 방문진료 본인부담금 지원금 지급 청구서(서식 4-2) 1부 3. 방문진료 본인부담금 지원금 세부 청구명세서 환자별(서식 4-3) 1부 4. 방문진료 점검 서식(별지 제4호) 환자별 또는 진료비 세부내역서(부득이 할 경우) 1부 5. 진료비 영수증 사본 환자별 1부 ★ 의료기관 사업자등록증 1부 (최초 청구 시 1회 제출) ★ 의료기관 통장사본 1부 (최초 청구 시 1회 제출) * 청구 서류 양식 : 홈페이지에(보건소 소개>고시공고) 다운로드 | ● 지원금 청구 시 유의 사항 1) 통합돌봄 미대상자 및 선정 이전의 방문진료비 지원 불가 2) 비급여 항목 본인부담금 및 장기요양 재택의료 추가간호료 지원 불가 (※ 방문진료비 급여 항목만 해당) 3) 1인당 연 20회, 158,000원 까지만 지원금 지급 4) 의료기관이 임의로 본인부담금 추가 감면 및 징수 불가 ● 관련 문의 : 금천구보건소 건강증진과 건강돌봄팀 (☎ 2627-2221, 2656)

서식 4-1 | | 본인부담금 지원금 청구 공문 (의료기관용) | \ 방문진료 본인부담금 지원금 지급 청구 | | | | 제목 | 돌봄통합지원 대상자 방문진료 본인부담금 지원금 지급 요청 | 일자 | 2026년 월 일 | 수신 | 금천구보건소 건강증진과 | 발신 | ( )의료기관 | 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 금천구 「어르신 방문진료 본인부담금 지원사업」 관련하여 통합돌봄 대상자 방문진료에 대한 ( )월 본인부담금 지원금을 붙임과 같이 청구합니다. [붙임] 가. (서식 4-2) 방문진료 본인부담금 지원금 지급 청구서 1부 나. (서식 4-3) 방문진료 본인부담금 지원금 세부 청구명세서 ( )부 다. 방문진료 점검서식* 또는 부득이할 시 진료비 세부내역서 ( )부 라. 진료비 영수증 사본 ( )부 마. 사업자등록증 1부 (최초 청구 시 1회 제출) 바. 통장사본 1부 (최초 청구 시 1회 제출) * 일차의료 방문진료 수가 시범사업의 방문진료 점검서식(별지 제4호)으로 활용 ( )의료기관 병원장 (직인) |

서식 4-2 | | 본인부담금 지원금 지급 청구서 (의료기관용) | ( )월 방문진료 본인부담금 지원금 지급 청구서 | | | | | | 의료기관 정보 | 의료기관명 | | 요양기관 기호 | | 소재지 | | 연락처 | | 청구내역 (월 총액) | 청구 기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일 | 방문진료 인원 | 총 00명 | 방문진료 횟수 | 총 00회 | 방문진료비 총액(원) | 본인부담금 | 환자 납부액 | 보건소 청구액 | | | | | 지급계좌 | 은행명/예금주 | | 입금계좌 | | 첨부서류 | 청구명세서 ( )매, 방문진료 확인서 ( )매, 진료비 영수증 ( )매 | 본 의료기관은 돌봄통합지원 의뢰 대상자에게 방문진료 서비스를 제공하고 위와 같이 방문진료 본인부담금 지원금을 청구합니다. 2026년 월 일 의료기관 대표자: (서명 또는 인) 서울특별시 금천구보건소장 귀하 |

서식 4-3 | | 본인부담금 지원금 세부 청구명세서 (의료기관용) | ※ 방문진료 환자별로 작성 ( )월 방문진료 본인부담금 지원금 세부 청구명세서 | | | 순 번 | 00 - 00 (예시) 세부 청구명세서 6매 중 1번 경우 → 6-1로 표기 | 환자명 | | 주민등록번호 | | 연락처 | | 주소 | | 행정동 | | 자격기준 | □ 의료급여 □ 차상위본인부담경감 □ 건강보험(○ 장기요양 1,2등급 와상환자 ○ 요양비 급여대상 ○ 그 외) | 방문진료 횟수 | (월) 회 / (누적) 회 | 지속 여부 | □ 지 속 □ 종 료 | 방문진료 내역 | 회차 | 방문일자 | 수행인력(명) | 방문진료비 총액(원) | 급여부분 금액(원) | 본인부담금 총액(A=B+C) | 환자 납부액 (B) | 보건소 청구액 (C) | 1회차 | 월 일 | | | | | | 2회차 | 월 일 | | | | | | 3회차 | 월 일 | | | | | | 4회차 | 월 일 | | | | | | 5회차 | 월 일 | | | | | | 6회차 | 월 일 | | | | | | 7회차 | 월 일 | | | | | | 8회차 | 월 일 | | | | | | 9회차 | 월 일 | | | | | | 10회차 | 월 일 | | | | | | 11회차 | 월 일 | | | | | | 12회차 | 월 일 | | | | | | 13회차 | 월 일 | | | | | | 14회차 | 월 일 | | | | | | 15회차 | 월 일 | | | | | | 16회차 | 월 일 | | | | | | 17회차 | 월 일 | | | | | | 18회차 | 월 일 | | | | | | 19회차 | 월 일 | | | | | | 20회차 | 월 일 | | | | | | 총 청구내용 (합계) | | | | |