신청서류 작성 요령 및 제출 서식
1. 제출서류는 서식 순서에 따라 A4규격으로 작성하여 제출
2. 예산 작성 시 단위는 천원 단위로 기재
3. 신청서 및 붙임 서류를 포함하여 원본 1부, 심사용 9부(원본확인필, 단행본) 제출
※ 페이지 하단에 쪽수 번호 반드시 표기
※ 자료파일 별도 이메일 제출(담당자 이메일:
[email protected])
4. 편철순서(편철범위: ①~⑪)
① 운영제안서(서식1)
② 수탁신청서(서식2)
③ 서약서(서식3)
④ 청렴서약서(서식4)
⑤ 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서(서식5)
⑥ 안전보건관리 준수 서약서(서식6)
⑦ 신청기관(법인) 일반현황 및 연혁(서식7)
- 법인등기부등본 1부, 법인(기관)사용인감계(서식8) 1부, 인감증명서 1부, 정관 1부
- 시설 개설허가(신고)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 각 1부
- 법인(기관) 자산현황 증빙서류 각1부
⑧ 주요사업 추진실적(서식9)
⑨ 사업 요약 및 사업계획서(서식10)
⑩ 위임장(대리인 신청 경우에 한함)(서식11)
⑪ 회계감사, 감사, 성과평가결과(최근3년 이내 민간위탁을 수행한 경우 제출)(서식 12)
⑫ 개인정보 수집 및 이용 동의서(서식13)
⑬ 경비부담 승낙서(서식14)
[서식1]
접수번호 | |
|
연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영 제안서 |
2026. . . (법인・기관명) |
[서식2]
연수구 민간위탁운영 신청서 (사업명 : 연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영) |
신 청 인 | 상호 또는 법인명칭 | | 사업자 등록번호 |
|
소 재 지 | (☎ ) |
대 표 자 | 성 명 | | 생년월일 | |
주 소 | | 연 락 처 |
|
시설장 | 성 명 | | 생년월일 | |
주 소 | |
시 설 개 요 | 장소 면적 | | 시 설 종사자 | 간호사( ), 사회복지사( ) 요양보호사( ) 기타( ) |
인천광역시 연수구 연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영을 위탁 받고자 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신 청 인 : (인) 인천광역시연수구청장 귀하 |
첨부서류 | 1. 사업계획서 2. 그 밖에 증빙자료 |
[서식3]
서 약 서 ○ 기 관 명 : ○ 주 소: ○ 성명(대표자): 상기 기관(단체)은 「연수구립 치매전담형 주간보호센터」위탁 운영 기관 공모신청에 있어서 일체의 부당한 행위를 하지 않고, 제출한 신청서 및 구비서류의 제반 사항을 사실에 근거하여 거짓 없이 작성하였으며, 차후 만약 허위 사실 발견 시 신청의 무효 및 민·형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다. 또한, 수탁 운영자로 선정될 경우 신청서에 제시한 내용과 귀 구청과의 협약사항을 성실히 이행 할 것을 확약합니다. 아울러, 수탁기관으로 선정 시 기존 센터 근무 직원의 고용 및 사업 승계로 원활한 사업추진에 힘쓰겠습니다. 2026년 월 일 신청인 기관(단체)명: 대표자 성명: (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 |
[서식4]
청 렴 서 약 서
당 기관(법인)은 연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영의 수탁기관 공모 및 수탁업무(선정시)를 수행함에 있어서 연수구가 시행하는 청렴계약 취지에 적극 호응하여 다음과 같이 서약합니다.
계약 및 사업이행 과정에서 어떠한 명목으로도 관계공무원에게 직・간접적으로 금품, 향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 또한 부당한 청탁알선행위, 입찰, 담합 등 불공정 행위를 절대로 하지 않겠습니다.
위 청렴서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 지킬 것이며 만약 이를 어길 때에는 관계 법령에 따른 어떠한 처벌도 감수하고, 연수구를 상대로 손해배상을 청구하거나 일체의 민형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
2026 . . .
서약자 기관(법인)명 :
주 소 :
대표자 성명 : (서명 또는 인)
인천광역시 연수구청장 귀하
[서식5]
민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서
□ 기관(단체)명 :
□ 소 재 지 :
□ 대 표 자 :
1. 당사는 인천 연수구청에서 연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영에 관한 사무를 수탁받아 업무를 수행함에 있어 민간위탁 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.
① 근로계약 시 책정된 임금의 지급 ② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수 ③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음 ④ ｢근로기준법｣(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), ｢산업안전보건법｣(안전 ･보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), ｢남녀고용평등과 일･가정양립지원에 관한 법률｣, ｢노동조합 및 노동관계조정법｣(부당노동행위 금지 등) 등을 위반 하지 않겠음 |
2. 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제･해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다.
2026년 월 일
신청인 기관(단체)명:
대표자 성명: (서명 또는 인)
인천광역시 연수구청장 귀하
[서식6]
안전보건관리 준수 서약서
본인은 귀 기관의 연수구립 치매전담형 주간보호센터 민간위탁 운영기관 모집에 참여함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 아래와 같이 서약합니다.
「산업안전보건법, 중대재해처벌법」등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다.
: 예 ( )
: 아니오 ( )
(기관명)은 본 계약을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히
이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지 조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수서약서를 제출합니다.
2026년 월 일
주 소:
기 관 명:
대 표 자: (인)
[서식7]
신청기관 일반현황 및 연혁 |
1. 기관(법인) 명 칭 :
2. 기관(법인) 소재지 :
3. 설 립 목 적 :
4. 대 표 자 :
성 명 (한 자) | 주민등록번호 | 주요경력 | 비 고 |
( ) | | | |
5. 구 성 원 수 : 명
예) 임원, 이사, 직원 등 구체적 구분 기록
6. 설립일자 및 연혁(간략히)
년 월 일 | 내 용 | 비 고 |
| | |
7. 주요 사업내용(주요활동, 산하단체사업 등)
8. 기구(도표) 및 운영부서
9. 기관(법인) 재산조서
가. 총 괄
(단위 : 백만원)
구분 | 합계 (A-D) | 순 자 산 | 부채(D) | 비고 |
계(A=B+C) | 부동산(B) | 동산(C) |
| | | | | | |
※ 2025년 표준재무제표 증명서(세무서, 공인회계사(세무사)발행) 및 감사보고서
※ 지방세완납증명서(최근1개월 이내발급)
나. 재산세부내역
1) 부동산 현황: 관련 증빙서류 첨부(토지, 건축물대장 등)
연번 | 소재지 | 지목 | 면적(평) | 공시지가 | 용도 |
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| | | | | |
※ “지목”란은 건물일 때는 건물로 기재
2) 동산 현황: 관련 증빙서류 첨부(잔액증명서 등)
동산 현황 | 금 액 | 소 유 자 | 비 고 |
| | | |
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| | | |
3) 부채 현황: 관련 증빙서류 첨부
연번 | 주요내용 | 담보종류 | 금액 (백만원) | 비고 |
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※ 담보종류 : 주택, 아파트, 예금, 보증, 무보증 등 구체적으로 기재
[서식8]
사 용 인 감 계
본 사업신청자는 「 센터 위탁 운영」과 관련한 신청 및
계약(협약)서 작성에 사용할 인감을 아래와 같이 확인합니다.
사 용 인 감 |
|
2026년 월 일
기 관 명 :
주 소 :
대 표 자 : (인)
인천광역시 연수구청장 귀하
[서식9]
주요사업 추진 실적(치매관리관련) |
연도 | 사 업 명 | 수행업무내용 | 사업기간 | 사업실적 | 비고 |
| | | | | |
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※ 최근 3년간 치매관리 관련 사업(공공보건사업 포함)의 주요 추진실적을 연도순
으로 기재(사업명, 사업기간, 추진실적, 추진성과, 수상실적 등)
[서식10]
| 사업계획 요약서 | |
1. 기 관 명
2. 사 업 장
3. 대 표 자
4. 사업계획
가. 사업의 필요성
나. 추진방향
다. 주요사업내용
라. 예산운영계획(예산집행 계획, 2027년 예산기준 작성)
(단위 : 천원)
구 분 | 계 | 보조금 | 자부담 | 비 고 |
계 | | | | |
인 건 비 | | | | |
업무추진비 | | | | |
시설운영비 | | | | |
시 설 비 | | | | |
사업운영비 | | | | |
사 업 비 | | | | |
5. 기대효과
[서식10-1]
연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영 사업계획서 |
1. 사업의 필요성
가. 추진배경
나. 지역현황 및 진단
2. 사업목적 및 목표
3. 추진방향
4. 세부사업 추진계획
❍ 주간보호사업
❍ 인지재활프로그램 개발 및 운영
❍ 가족모임 및 가족교육
❍ 치매환자 등록 및 사례관리
5. 인력 및 예산 운영계획
가. 조직 및 인력구성 체계도
나. 업무분장 계획(고용승계 계획 포함)
6. 기대효과 ※ 사업의 효과 및 발전방향
[서식11]
위 임 장 |
대표자 | 성 명 | | 생년월일/성별 | |
주 소 | |
기관명 | | 연 락 처 | |
대리인 | 성 명 | | 생년월일/성별 | |
주 소 | |
기관명 | | 연 락 처 | |
연수구에 서 시행하는 「연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영」민간위탁 사업에 참가함에 있어 상기인을 우리 기관의 대표자 또는 수탁신청자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2026. . . 대표자 : (인) 대리인 : (인) 인천광역시 연수구청장 귀하 |
※ 대리인이 신청서 제출 또는 심의위원회에 참석할 경우 신분증 지참 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 수탁신청자 본인이 모든 책임을 짐 |
[서식12]
운영 감사 및 평가결과
※최근 3년 이내 시의 민간위탁수행경험이 있는 경우만 작성
Ⅰ | | 회계감사 결과(최근 3년간 현황) |
○ 일시
○ 회계법인(회계사)
○ 회계감사내용
○ 적정여부
○ 회계감사 의견 및 조치결과
Ⅱ | | 위탁사무 처리결과 감사 현황(최근 3년간 현황) |
○ 감사일시
○ 감사기관
○ 감사내용
○ 감사결과 및 조치사항 등을 자세히 기재
Ⅲ | | 성과평가 및 관리·감독 현황(최근 3년간 현황) |
○ 평가일시
○ 평가기관
○ 평가내용 및 평가 등급
○ 평가결과 및 조치사항 등을 자세히 기재
[서식13]
개인정보 수집 및 이용 동의서 |
연수구 에서는 연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관(대표자)에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 아래의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다. □ 수집항목 (필수항목) | ⦁ 기관(법인)명, 사업자등록번호, 기관 인감, 소재지, 전화번호, 팩스번호, 대표자 성명, 생년월일, 성별 등 |
□ 수집·이용목적 | ⦁연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관 선정을 위한 심의 및 센터 운영 |
□ 개인정보의 보유 및 이용기간 | 【선정 시】 ⦁보 유 : 수탁기간 종료 후 1년 ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기간 종료 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지 ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기관 심의 종료일까지 |
□ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 | ⦁ 수탁운영 신청자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁ 위 제공사항은 연수구립 치매전담형 주간보호센터 운영 수탁기관 선정 및 센터 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한됩니다. |
※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 「개인정보보호법」을 참조하시기 바랍니다.
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이에 동의합니다.
2026년 월 일
수탁운영 신청기관 기 관 명 :
대 표 자 : (서명)
인천광역시 연수구청장 귀하
[서식14]
경 비 부 담 승 낙 서
인천광역시 연수구(사업명: ) 위탁사업의 수탁자로 선정될 시 사업운영에 소요되는 부족 제경비 일체를 본 기관에서 부담지원 할 것을 승낙합니다.
2026. . .
기 관 명 :
주 소 :
대 표 자 : (인)
인천광역시 연수구청장 귀하