합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 일부개정조례안 입법예고

합천군 공고 제2026-1611호 합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 개정안 입법예고 합천군 임신․출산 지원에 관한 조례를 개정함에 있어 그 내용과 취지를 주민에게 미리 알려 의견을 듣고자 「합천군 자치법규 입법예고에 관한 조례」제4조에 따라 다음과 같이 공고합니다. 2026년 10월 23일 합 천 군 수 1. 자치법규명 : 합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 2. 개정이유 : 합천군 개인정보 수집·이용 동의서 점검 결과 및 행정정보 공동이용 관련 자치법규 정비 계획에 따른 조례 정비 3. 주요내용 가. 개인정보 수집·이용 동의서 서식 정비 나. 자치법규 내 행정정보 공동이용 규정 명시 다. 신청서에 신청인 제출서류와 담당공무원 확인사항 구분 라. 행정정보 공동이용 사전동의 명시 4. 의견제출 가. 이 자치법규 개정조례안에 대하여 의견이 있는 단체나 개인은 2026년 11월 12일까지 다음 사항을 기재한 의견서를 합천군수(참조:건강관리과장)에게 제출하여 주시기 바랍니다. 나. 의견제출사항 (1) 예고사항에 대한 항목별 의견(찬성 및 반대의견과 그 사유) (2) 의견제출자의 성명(단체인 경우 단체명과 대표자명)․주소․전화번호 다. 의견 제출할 곳 : 우 50231/ 경상남도 합천군 합천읍 동서로 119 합천군 건강관리과(전화:055-930-4115, FAX :055-930-4109, E-mail :[email protected]) 라. 의견제출 방법 : 서면, 전화, FAX, 직접방문 등 5. 기타 기타 자세한 사항은 합천군 건강관리과 담당자 정연지(전화:055-930-4115) 에게 문의하시기 바랍니다. 입법예고에 대한 의견서 | 입법예고명 | 합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 일부개정조례안 | 의견 제출자 | 성 명 (개인/단체) | | 전화번호 | | 주 소 | | 검토의견 (의견제출 내용) | | 합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 일부개정조례안 입법예고에 대하여 위와 같이 의견을 제출하고자 합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 합 천 군 수 귀하 | 합천군 조례 제 호 합천군 임신ㆍ출산 지원에 관한 조례 일부개정조례안 합천군 임신ㆍ출산 지원에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다. 제5조 제목 외의 부분을 제1항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다. ② 제1항에 따라 신청서를 접수한 군수는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 첨부서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 동의하지 않거나 공동이용을 통해 그 내용을 확인할 수 없는 경우에는 신청인이 서류를 제출하게 하여야 한다. 별지 제2호서식부터 별지 제6호서식까지를 각각 별지와 같이 한다. 부 칙 이 조례는 공포한 날부터 시행한다. 신ㆍ구조문대비표 현 행 | 개 정 안 | | | 제5조(지원신청) (생 략) | 제5조(지원신청) ① (현행 제목 외의 부분과 같음) | <신 설> | ② 제1항에 따라 신청서를 접수한 군수는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 첨부서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 동의하지 않거나 공동이용을 통해 그 내용을 확인할 수 없는 경우에는 신청인이 서류를 제출하게 하여야 한다. | | | [별지 제2호서식] <개정 전> 산모ㆍ신생아 건강관리 본인부담금 지원 신청서(제5조 관련) 서비스 이용자 성 명 | | 생년월일 | | 주 소 | | 연 락 처 | 자 택 | 이동전화 | | | 출 산 일 | 년 월 일 | 지원유형 | □ 소득기준 이하 □ 예외지원대상 | 태아유형 | □ 단태아 □ 쌍태아 □ 삼태아 이상, 중증장애 산모 | 출산순위 | □ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상 | 본인부담금 | 원 | 은행명 | | 계좌 번호 | | 합천 군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다. | 년 | 월 일 | 신청인 | 성 명 | : (서명 또는 인) | | 산모와의 관계 | : | 합천군수 귀하 첨부서류 | 1. 산모 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전 동의서) 1부 2. 출산 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 산모통장사본 1부 5. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 | 개인정보 수집 및 활용 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집하는 개인정보 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 제공하신 정보는 합천군 산모․신생아 건강관리 본인부담금 지원신청 대상자 선정 및 관리 를 위해서 사용합니다. | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 본인부담금 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ [ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ] 제공 목적 | 합천군 산모․신생아 건강관리 본인부담금 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 제공 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 | 제공받는자 | 바우처 제공기관 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. | 개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. 성 명 | (서명) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류) 이용 사무(이용목적) | 공동이용 행정정보 | 동의여부 (동의 시 서명 또는 인) | 합천군 산모·신생아 건강관리 본인부담금 신청 | 주민등록표 등본 | | 2. 이용기관의 명칭 : 합천군보건소 3. 정보주체(본인)동의사항 등 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우 에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : 합천군수 귀하 [별지 제2호서식] <개정 후> 산모ㆍ신생아 건강관리 본인부담금 지원 신청서(제5조 관련) 신 청 인 | 성 명 | | 생년월일 | | 주 소 | | 연 락 처 | 전화번호 | | 휴대전화 | | 산 모 | 성 명 | | 생년월일 | | 출 생 아 | 성 명 | | 출 산 일 | | 서비스 내용 | 서비스 유형 | | 서비스 기간 | | 본인부담금 납부금액 | 원 | 경상남도 지원 | 원 | 서비스 총액 | 원 | 신청금액 | 원 | 은행명 | | 계좌번호 | | 예금주 | | 「합천 군 임신‧출산 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리서비스 본인부담금지원을 신청합니다. | 20 년 월 일 | 신청인 성명 | : (서명 또는 인) | 산모와의 관계 | : | 합천군수 귀하 신청인 제출서류 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 통장사본(산모 또는 신청인) 1부 | 담당공무원 확인사항 (제출하지 않아도 되는 서류) | 1. 주민등록표 등·초본 1부 | 산모신생아 건강관리사업 본인 부담금 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집하는 개인정보 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 계좌번호, 전자우편 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 제공하신 정보는 합천군 산모․신생아 건강관리사업 본인부담금 지원신청 대상자 선정 및 관리 를 위해서 사용합니다. | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간 이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 본인부담금 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. 성 명 | (서명) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 행정정보 공동이용 사전동의서 | ※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | 접수번호 | 접수일시 | | 이용기관 명칭 | 합천군보건소 | 이용사무(이용목적) | 산모·신생아 건강관리 본인부담금 지원 (거주지 등 대상자 정보 확인) | 공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시) | 5년 | 행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보 | 성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호 | 공동이용 행정정보(첨부서류) | 주민등록표 등·초본 | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리 할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. [ ]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명: (서명 또는 인) 전화번호: 합천군수 귀하 | [별지 제3호서식] <개정 전> 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원신청서(제5조 관련) | 이용자 | 성 명 | | 생년월일 | | 주 민 등 록 주 소 지 | | 전화번호 | | 제 공 기 관 | 기 관 명 (성 명) | | 사업자등록번호 | | 소 재 지 | | 전화번호 | | 은행명 | | 계좌 번호 | | 예 금 주 | | 지원신 청기간 | 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (총일수 : 일) | 상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하 | 첨부서류 | 1. 교통비 지원 청구서 1부 2. 교통비 지원 내역서 1부 3. 사업자 등록증 사본 1부(사업자의 경우) 4. 건강관리사 수료증 사본 1부 5. 제공기관 통장 사본 1부 6. (건강관리사)개인정보제공 동의서 1부 7. (건강관리사)주민등록등본(또는 행정정보공동이용 동의서) 1부 | 담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인) | 산모·신생아 건강관리사 교통비지원 청구서 산모·신생아 건강관리사 교통비지원과 관련하여 지원금 내역을 아래와 같이 청구 합니다. ❍ 청구금액 : 금 원(￦ ) ❍ 청 구 인 ∙ 제공기관명 : ∙ 대표자성명 : ∙ 사업자번호 : ∙ 청구내역 : 붙임의 산모․신생아 건강관리사 교통비 지원신청 내역 참조 20 년 월 일 제공기관 대표 (직인) 합천군수 귀하 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 내역 □ 산모성명 : □ 제공기관 : 번호 | 제공일자 | 건강관리사 성 명 | 생년월일 | 신청액 (원) | 비 고 | 계 | 일 | | | | | 1 | | | | | | 2 | | | | | | 3 | | | | | | 4 | | | | | | 5 | | | | | | 6 | | | | | | 7 | | | | | | 8 | | | | | | 9 | | | | | | 10 | | | | | | 11 | | | | | | 12 | | | | | | 13 | | | | | | 14 | | | | | | 15 | | | | | | 16 | | | | | | 17 | | | | | | 18 | | | | | | 19 | | | | | | 20 | | | | | | 개인정보 수집 및 활용 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집하는 개인정보 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 제공하신 정보는 합천군 산모․신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 대상자 선정 및 관리 를 위해서 사용합니다. | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 본인부담금 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ [ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ] 제공 목적 | 합천군 산모․신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 대상자 선정 및 관리 | 제공 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 | 제공받는자 | 바우처 제공기관 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. | 개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. 성 명 | (서명 또는 인) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류) 이용 사무(이용목적) | 공동이용 행정정보 | 동의여부 (동의 시 서명 또는 인) | 합천군 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 | 주민등록표 등본 | | 2. 이용기관의 명칭 : 합천군보건소 3. 정보주체(본인)동의사항 등 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : 합천군수 귀하 [별지 제3호서식] <개정 후> 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 신청서 (제5조 관련) | 이용자 | 성명 | | 생년월일 | | 전화번호 | | 주민등록지 | | 서비스 이용장소 | | 제공기관 | 기관명 | | 사업자 등록번호 | | 소재지 | | 전화번호 | | 은행명 | | 계좌번호 | | 예금주 | | 서비스 기간 | 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (총일수 : 일) | 상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하 | 신청인 제출서류 | 1. 지원 신청서 1부 2. 청구서 1부 3. 신청 내역서 1부 4. (건강관리사) 개인정보 수집·이용 동의서 1부 5. 건강관리사 수료증 사본 1부 6. (제공기관) 사업자등록증 1부 7. (제공기관) 통장사본 1부 | 담당공무원 확인사항 (제출하지 않아도 되는 서류) | 1. (건강관리사) 주민등록표 등·초본 1부 | 담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인) | 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 청구서 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원과 관련하여 지원금 내역을 아래와 같이 청구 합니다. ❍ 청구금액 : 금 원(￦ ) ❍ 청 구 인 ∙ 제공기관명 : ∙ 대표자성명 : ∙ 사업자번호 : ∙ 청구내역 : 붙임의 산모․신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 내역 참조 20 년 월 일 제공기관 대표 (직인) 합천군수 귀하 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 내역 □ 산모성명 : □ 제공기관 : 번호 | 제공일자 | 건강관리사 성 명 | 생년월일 | 신청액 (원) | 비 고 | 계 | 일 | | | | | 1 | | | | | | 2 | | | | | | 3 | | | | | | 4 | | | | | | 5 | | | | | | 6 | | | | | | 7 | | | | | | 8 | | | | | | 9 | | | | | | 10 | | | | | | 11 | | | | | | 12 | | | | | | 13 | | | | | | 14 | | | | | | 15 | | | | | | 16 | | | | | | 17 | | | | | | 18 | | | | | | 19 | | | | | | 20 | | | | | | 산모신생아 건강관리사업 교통비 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집하는 개인정보 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 계좌번호, 전자우편 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 제공하신 정보는 합천군 산모․신생아 건강관리사업 본인부담금 교통비 지원 대상자 선정 및 관리 를 위해서 사용합니다. | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간 이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 교통비 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. 성 명 | (서명) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 행정정보 공동이용 사전동의서 | ※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | 접수번호 | 접수일시 | | 이용기관 명칭 | 합천군보건소 | 이용사무(이용목적) | 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 (거주지 등 대상자 정보 확인) | 공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시) | 5년 | 행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보 | 성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호 | 공동이용 행정정보(첨부서류) | 주민등록표 등·초본 | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리 할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. [ ]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명: (서명 또는 인) 전화번호: 합천군수 귀하 | [별지 제4호서식] <개정 전> 산후조리비 지원 신청서(제5조 관련) 성명 | 대상자 | | 생년월일 | 대상자 | | 배우자 | | 배우자 | | 신생아 | | 신생아 | | 주 소 | | 연 락 처 | 자 택 | | 휴대전화 | | 입금계좌 | 금 융 기관명 | | 계좌 번호 | | 예금주 | | 총 금 액 | 금 원 | 신청금액(제 차) | 금 원 | 유의사항 | - 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함 | 유의사항 안내여부 | □ 예 □ 아니오 | 환수 등 조치 시 동의 | 동의자： (서명) | 합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다. | 년 | 월 일 | 신청인 | 성 명 | : (서명 또는 인) | | 대상자와의 관계 | : | 합천군수 귀하 첨부서류 | 1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략 | [증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함. | 산후조리비 지원 대상 확인 | 확인사항 | 대상자 성명 | 생년월일 | 주 소 | | | | 합천군 거주기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | 개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집 및 이용 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ [ 고유식별정보 수집·이용내역 ] 수집 및 이용 항목 | 주민등록번호 | 개인정보 수집 및 이용목적 | 합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 고유식별정보 수집·이용에 동의함 □ 고유식별정보 수집·이용에 동의하지 않음 □ [ 민감정보 수집·이용 동의서 ] 수집 및 이용 항목 | 「개인정보보호법」제23조제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보 | 개인정보 수집 및 이용목적 | 합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 민감정보 수집 및 이용에 동의함 □ 민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ [ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ] 제공 목적 | 합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 제공 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | 제공받는기관 | 합천군 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. | 개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 성 명 | (서명) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 1. 이용기관의 명칭 : 합천군 보건소 2. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류) 이용 사무(이용목적) | 공동이용 행정정보 | 동의여부 (동의 시 서명 또는 인) | 산후조리비 지원신청 | 주민등록등·초본 | | 3. 정보주체(본인)동의사항 등 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : 합천군수 귀하 [별지 제4호서식] <개정 후> 산후조리비 지원 신청서(제5조 관련) 성명 | 대상자 | | 생년월일 | 대상자 | | 배우자 | | 배우자 | | 신생아 | | 신생아 | | 주 소 | | 연 락 처 | 자 택 | | 휴대전화 | | 입금계좌 | 금 융 기관명 | | 계좌 번호 | | 예금주 | | 총 금 액 | 금 원 | 신청금액(제 차) | 금 원 | 유의사항 | - 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함 | 유의사항 안내여부 | □ 예 □ 아니오 | 환수 등 조치 시 동의 | 동의자： (서명) | 합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다. | 년 | 월 일 | 신청인 | 성 명 | : (서명 또는 인) | | 대상자와의 관계 | : | 합천군수 귀하 신청인 제출서류 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 3. 산후조리원 이용 확인서 또는 영수증 1부 4. 통장사본(산모 또는 신청인) 1부 | 담당공무원 확인사항 (제출하지 않아도 되는 서류) | 1. 주민등록표 등·초본 1부 | [증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함. | 산후조리비 지원 대상 확인 | 확인사항 | 대상자 성명 | 생년월일 | 주 소 | | | | 합천군 거주기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) | 산후조리비 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집 및 이용 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 계좌번호 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 성 명 | (서명) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 행정정보 공동이용 사전동의서 | ※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | 접수번호 | 접수일시 | | 이용기관 명칭 | 합천군보건소 | 이용사무(이용목적) | 산후조리비 지원 (거주지 등 대상자 정보 확인) | 공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시) | 5년 | 행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보 | 성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호 | 공동이용 행정정보(첨부서류) | 주민등록표 등·초본 | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리 할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. [ ]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명: (서명 또는 인) 전화번호: 합천군수 귀하 | [별지 제5호서식] <개정 전> 문서등록번호: (앞면) 20 년도 네블라이저(호흡기치료기) 대여 신청서 | 지 원 대상자 | 성 명 | | 주민등록번호 | | 상병명 | □ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환 | 주 소 | | 첨부서류 | □ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인) | 기기번호 | | 대여기간 | 기본대여(1개월) | ~ | 추가대여 (1개월) | ~ | 소모품 수령여부 | 소모품 수령(신규) □ | 기존 소모품 사용 □ | 신청인 | 성 명 | | 전화번호 | | 관계 | | ※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임 | 위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하 | 반납일 | | 반납자 | (인) | 반납확인 | (인) | (뒷면) 네블라이저(호흡기치료기) 대여를 위한 개인정보 수집⦁이용 동의서 아토피·천식 예방관리사업의 “네블라이저(호흡기치료기) 대여 신청”에 있어 본인에 관한 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집·이용 내역 항목 | 수집·이용 목적 | 수집근거 | 보유기간 | 이름, 주소, 전화번호 | 기기 대여 및 반납에 관한 안내 전화 또는 문자 발송 | 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 1항 | 1년 | 동의 | | 미동의 | | □ 고유식별정보 수집·이용 내역 항목 | 수집·이용 목적 | 수집근거 | 보유기간 | 상병코드 | 지원자격확인 | 개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리 제한) 1항 1호 | 1년 | 동의 | | 미동의 | | □ 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보 보호법 제22조 6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함 법정대리인 성명 | (인/서명) | 환자와의 관계 | | 법정대리인 연락처 | | ※환자가 미성년자인 경우 작성 | 동의 | | 미동의 | | □ 지역보건의료업무의 전자화에 관한 사무처리를 목적으로 지역보건법 시행령 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다. 위의 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스를 제공 받을 수 없습니다. 20 년 월 일 동의인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하 1) 개인정보보호법 제 2조에 의한“개인정보‘: 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호) 2) 개인정보보호법 시행령 제 18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제 23조에 따른 건강 등에 관한 정보 (상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력) [별지 제5호서식] <개정 후> (앞면) 20 년도 네블라이저(호흡기치료기) 대여 신청서 | 지 원 대상자 | 성 명 | | 생년월일 | | 상병명 | □ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환 | 주 소 | | 첨부서류 | □ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 진단서 (호흡기질환 관련 약물 확인) | 기기번호 | | 대여기간 | 기본대여(1개월) | ~ | 추가대여 (1개월) | ~ | 소모품 수령여부 | 소모품 수령(신규) □ | 기존 소모품 사용 □ | 신청인 | 성 명 | | 전화번호 | | 관계 | | ※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임 | 신청인 제출서류 | 1. 대여 신청서 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 3. 진단서 (천식 및 급성호흡기 질환 진단, 흡입 치료가 필요하다는 소견) | 담당공무원 확인사항 (제출하지 않아도 되는 서류) | 1. 주민등록표 등·초본 1부 | 위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군수 귀하 | 반납일 | | 반납자 | (서명 또는 인) | 반납확인 | (서명 또는 인) | (뒷면) 네블라이저(호흡기치료기) 대여를 위한 개인정보 수집⦁이용 동의서 아토피·천식 예방관리사업의 “네블라이저(호흡기치료기) 대여 신청”에 있어 본인에 관한 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집·이용 내역 항목 | 수집·이용 목적 | 수집근거 | 보유기간 | 이름, 주소, 전화번호 | 기기 대여 및 반납에 관한 안내 전화 또는 문자 발송 | 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 1항 | 1년 | 동의 | | 미동의 | | □ 민감정보 수집·이용 내역 항목 | 수집·이용 목적 | 수집근거 | 보유기간 | 상병코드 | 지원자격확인 | 개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리 제한) 1항 1호 | 1년 | 동의 | | 미동의 | | □ 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보 보호법 제22조 6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함 법정대리인 성명 | (인/서명) | 환자와의 관계 | | 법정대리인 연락처 | | ※환자가 미성년자인 경우 작성 | 동의 | | 미동의 | | □ 지역보건의료업무의 전자화에 관한 사무처리를 목적으로 지역보건법 시행령 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다. 위의 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스를 제공 받을 수 없습니다. 20 년 월 일 동의인 성명: (서명 또는 인) 합천군수 귀하 1) 개인정보보호법 제 2조에 의한“개인정보‘: 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호) 2) 개인정보보호법 시행령 제 18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제 23조에 따른 건강 등에 관한 정보 (상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력) 행정정보 공동이용 사전동의서 | ※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | 접수번호 | 접수일시 | | 이용기관 명칭 | 합천군보건소 | 이용사무(이용목적) | 네블라이저 대여 신청 (거주지 등 대상자 정보 확인) | 공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시) | 5년 | 행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보 | 성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호 | 공동이용 행정정보(첨부서류) | 주민등록표 등·초본 | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리 할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. [ ]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명: (서명 또는 인) 전화번호: 합천군수 귀하 | [별지 제6호서식] <개정 전> 기저귀 확대 지원 신청서(제5조 관련) 지원대상자 성명 | | 생년월일 | ( 개월) | 주 소 | | 연 락 처 | 자택 | | 이동전화 | | 출산순위 | □ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상 | 예상 지원기간 | ~ ( 개월) | 유의사항 | 출생일로부터 24개월까지 지원 ※ 매년 상·하반기 주소, 소득기준 전수조사 실시하며, 조사결과 사업 대상에서 제외될 수 있음 비용 청구 및 지급은 3월, 6월, 9월, 12월 실시하며, 청구 월의 20일까지 서류 제출 필요(12월분은 다음 해 3월에 청구) | 유의사항 안내여부 | □ 예 □ 아니오 | 합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다. | 년 | 월 일 | 신청인 | 성명 | : (서명 또는 인) | 생년월일 | : | 대상자와의 관계 | : | 합천군수 귀하 첨부서류 | 1. 주민등록등본* 1부 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 3. 건강보험료 납부확인서* 및 건강보험 자격확인서* 각 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략 | 개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집 및 이용 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ [ 고유식별정보 수집·이용내역 ] 수집 및 이용 항목 | 주민등록번호 | 개인정보 수집 및 이용목적 | 합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 고유식별정보 수집·이용에 동의함 □ 고유식별정보 수집·이용에 동의하지 않음 □ [ 민감정보 수집·이용 동의서 ] 수집 및 이용 항목 | 「개인정보보호법」제23조제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보 | 개인정보 수집 및 이용목적 | 합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 민감정보 수집 및 이용에 동의함 □ 민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ [ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ] 제공 목적 | 합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 제공 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | 제공받는기관 | 합천군 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. | 개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 성 명 | (서명) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 1. 이용기관의 명칭 : 합천군 보건소 2. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류) 이용 사무(이용목적) | 공동이용 행정정보 | 동의여부 (동의 시 서명 또는 인) | 기저귀 확대 지원 신청 | 주민등록등본 건강보험 납부확인서 건강보험 자격확인서 | | 3. 정보주체(본인)동의사항 등 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : 합천군수 귀하 [별지 제6호서식] <개정 후> 기저귀 확대 지원 신청서(제5조 관련) 지원대상자 성명 | | 생년월일 | ( 개월) | 주 소 | | 연 락 처 | 자택 | | 이동전화 | | 출산순위 | □ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상 | 예상 지원기간 | ~ ( 개월) | 유의사항 | 출생일로부터 24개월까지 지원 ※ 매년 상·하반기 주소, 소득기준 전수조사 실시하며, 조사결과 사업 대상에서 제외될 수 있음 비용 청구 및 지급은 3월, 6월, 9월, 12월 실시하며, 청구 월의 20일까지 서류 제출 필요(12월분은 다음 해 3월에 청구) | 유의사항 안내여부 | □ 예 □ 아니오 | 합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다. | 년 | 월 일 | 신청인 | 성명 | : (서명 또는 인) | 생년월일 | : | 대상자와의 관계 | : | 합천군수 귀하 신청인 제출서류 | 1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 | 담당공무원 확인사항 (제출하지 않아도 되는 서류) | 1. 건강·장기요양 보험료납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 주민등록표 등·초본 | 기저귀 확대 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 [ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ] 수집 및 이용 항목 | 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 계좌번호 | 개인정보 수집 및 이용 목적 | 합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리 | 개인정보의 보유 및 이용기간 | 동의일로부터 5년간 | ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다. | 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 성 명 | (서명) | 20 년 월 일 | 합천군수 귀하 행정정보 공동이용 사전동의서 | ※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | 접수번호 | 접수일시 | | 이용기관 명칭 | 합천군보건소 | 이용사무(이용목적) | 기저귀 확대 지원 (거주지 등 대상자 정보 확인) | 공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시) | 5년 (지원기간 내 상·하반기 조회 통한 자격확인) | 행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보 | 성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호 | 공동이용 행정정보(첨부서류) | 건강·장기요양 보험료납부확인서(지역가입자) 건강·장기요양 보험료납부확인서(직장가입자) 건강보험 자격확인서 주민등록표 등·초본 | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리 할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. [ ]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명: (서명 또는 인) 전화번호: 합천군수 귀하 | 참고1 | | 관련 법령 | □ 개인정보 보호법 제3조(개인정보 보호 원칙) ① 개인정보처리자는 개인정보의 처리 목적을 명확하게 하여야 하고 그 목적에 필요한 범위에서 최소한의 개인정보만을 적법하고 정당하게 수집하여야 한다. ② 개인정보처리자는 개인정보의 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 개인정보를 처리하여야 하며, 그 목적 외의 용도로 활용하여서는 아니 된다. ③ 개인정보처리자는 개인정보의 처리 목적에 필요한 범위에서 개인정보의 정확성, 완전성 및 최신성이 보장되도록 하여야 한다. ④ 개인정보처리자는 개인정보의 처리 방법 및 종류 등에 따라 정보주체의 권리가 침해받을 가능성과 그 위험 정도를 고려하여 개인정보를 안전하게 관리하여야 한다. ⑤ 개인정보처리자는 제30조에 따른 개인정보 처리방침 등 개인정보의 처리에 관한 사항을 공개하여야 하며, 열람청구권 등 정보주체의 권리를 보장하여야 한다. ⑥ 개인정보처리자는 정보주체의 사생활 침해를 최소화하는 방법으로 개인정보를 처리하여야 한다. ⑦ 개인정보처리자는 개인정보를 익명 또는 가명으로 처리하여도 개인정보 수집목적을 달성할 수 있는 경우 익명처리가 가능한 경우에는 익명에 의하여, 익명처리로 목적을 달성할 수 없는 경우에는 가명에 의하여 처리될 수 있도록 하여야 한다. ⑧ 개인정보처리자는 이 법 및 관계 법령에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 실천함으로써 정보주체의 신뢰를 얻기 위하여 노력하여야 한다. 제16조(개인정보의 수집 제한) ① 개인정보처리자는 제15조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하여 개인정보를 수집하는 경우에는 그 목적에 필요한 최소한의 개인정보를 수집하여야 한다. 이 경우 최소한의 개인정보 수집이라는 입증책임은 개인정보처리자가 부담한다. ② 개인정보처리자는 정보주체의 동의를 받아 개인정보를 수집하는 경우 필요한 최소한의 정보 외의 개인정보 수집에는 동의하지 아니할 수 있다는 사실을 구체적으로 알리고 개인정보를 수집하여야 한다. ③ 개인정보처리자는 정보주체가 필요한 최소한의 정보 외의 개인정보 수집에 동의하지 아니한다는 이유로 정보주체에게 재화 또는 서비스의 제공을 거부하여서는 아니 된다. 제22조(동의를 받는 방법) ① 개인정보처리자는 이 법에 따른 개인정보의 처리에 대하여 정보주체(제22조의2제1항에 따른 법정대리인을 포함한다. 이하 이 조에서 같다)의 동의를 받을 때에는 각각의 동의 사항을 구분하여 정보주체가 이를 명확하게 인지할 수 있도록 알리고 동의를 받아야 한다. 이 경우 다음 각 호의 경우에는 동의 사항을 구분하여 각각 동의를 받아야 한다. 1. 제15조제1항제1호에 따라 동의를 받는 경우 2. 제17조제1항제1호에 따라 동의를 받는 경우 3. 제18조제2항제1호에 따라 동의를 받는 경우 4. 제19조제1호에 따라 동의를 받는 경우 5. 제23조제1항제1호에 따라 동의를 받는 경우 6. 제24조제1항제1호에 따라 동의를 받는 경우 7. 재화나 서비스를 홍보하거나 판매를 권유하기 위하여 개인정보의 처리에 대한 동의를 받으려는 경우 8. 그 밖에 정보주체를 보호하기 위하여 동의 사항을 구분하여 동의를 받아야 할 필요가 있는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우 ② 개인정보처리자는 제1항의 동의를 서면(「전자문서 및 전자거래 기본법」 제2조제1호에 따른 전자문서를 포함한다)으로 받을 때에는 개인정보의 수집ㆍ이용 목적, 수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목 등 대통령령으로 정하는 중요한 내용을 보호위원회가 고시로 정하는 방법에 따라 명확히 표시하여 알아보기 쉽게 하여야 한다. ③ 개인정보처리자는 정보주체의 동의 없이 처리할 수 있는 개인정보에 대해서는 그 항목과 처리의 법적 근거를 정보주체의 동의를 받아 처리하는 개인정보와 구분하여 제30조제2항에 따라 공개하거나 전자우편 등 대통령령으로 정하는 방법에 따라 정보주체에게 알려야 한다. 이 경우 동의 없이 처리할 수 있는 개인정보라는 입증책임은 개인정보처리자가 부담한다. ⑤ 개인정보처리자는 정보주체가 선택적으로 동의할 수 있는 사항을 동의하지 아니하거나 제1항제3호 및 제7호에 따른 동의를 하지 아니한다는 이유로 정보주체에게 재화 또는 서비스의 제공을 거부하여서는 아니 된다. ⑦ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 정보주체의 동의를 받는 세부적인 방법에 관하여 필요한 사항은 개인정보의 수집매체 등을 고려하여 대통령령으로 정한다. 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한) ① 제24조제1항에도 불구하고 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 주민등록번호를 처리할 수 없다. 1. 법률ㆍ대통령령ㆍ국회규칙ㆍ대법원규칙ㆍ헌법재판소규칙ㆍ중앙선거관리위원회규칙 및 감사원규칙에서 구체적으로 주민등록번호의 처리를 요구하거나 허용한 경우 2. 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 명백히 필요하다고 인정되는 경우 3. 제1호 및 제2호에 준하여 주민등록번호 처리가 불가피한 경우로서 보호위원회가 고시로 정하는 경우 ② 개인정보처리자는 제24조제3항에도 불구하고 주민등록번호가 유출등이 되지 아니하도록 암호화 조치를 통하여 안전하게 보관하여야 한다. 이 경우 암호화 적용 대상 및 대상별 적용 시기 등에 관하여 필요한 사항은 개인정보의 처리 규모와 유출 시 영향 등을 고려하여 대통령령으로 정한다. ③ 개인정보처리자는 제1항 각 호에 따라 주민등록번호를 처리하는 경우에도 정보주체가 인터넷 홈페이지를 통하여 회원으로 가입하는 단계에서는 주민등록번호를 사용하지 아니하고도 회원으로 가입할 수 있는 방법을 제공하여야 한다. ④ 보호위원회는 개인정보처리자가 제3항에 따른 방법을 제공할 수 있도록 관계 법령의 정비, 계획의 수립, 필요한 시설 및 시스템의 구축 등 제반 조치를 마련ㆍ지원할 수 있다. □ 전자정부법 제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) ① 행정기관등의 장은 수집ㆍ보유하고 있는 행정정보를 필요로 하는 다른 행정기관등과 공동으로 이용하여야 하며, 다른 행정기관등으로부터 신뢰할 수 있는 행정정보를 제공받을 수 있는 경우에는 같은 내용의 정보를 따로 수집하여서는 아니 된다. ② 행정정보를 수집ㆍ보유하고 있는 행정기관등(이하 “행정정보보유기관”이라 한다)의 장은 다른 행정기관등과 「은행법」 제8조제1항에 따라 은행업의 인가를 받은 은행 및 대통령령으로 정하는 법인ㆍ단체 또는 기관으로 하여금 행정정보보유기관의 행정정보를 공동으로 이용하게 할 수 있다. ③ 행정안전부장관은 행정기관등의 행정정보 목록을 조사ㆍ작성한 내용을 정보시스템을 통하여 공표하고, 행정기관등이 공동이용을 필요로 하는 행정정보에 대한 수요조사를 할 수 있다. ④ 중앙사무관장기관의 장은 행정정보의 생성ㆍ가공ㆍ이용ㆍ제공ㆍ보존ㆍ폐기 등 행정정보의 효율적 관리를 위하여 관련 법령 및 제도의 개선을 추진하여야 한다. ⑤ 행정안전부장관은 다른 중앙사무관장기관의 장과 협의하여 행정정보의 공동이용에 대한 기준과 절차 등에 관한 지침을 마련하여 고시할 수 있다. ⑥ 제3항에 따른 행정정보 목록의 조사 방법 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제42조(정보주체의 사전동의) ① 이용기관이 공동이용센터를 통하여 개인정보가 포함된 행정정보를 공동이용할 때에는 「개인정보 보호법」 제2조제3호의 정보주체(이하 “정보주체”라 한다)가 다음 각 호의 사항을 알 수 있도록 정보주체의 사전동의를 받아야 한다. 이 경우 「개인정보 보호법」 제18조제2항제1호ㆍ제19조제1호ㆍ제23조제1호 및 제24조제1항제1호에 따른 동의를 받은 것으로 본다. 1. 공동이용의 목적 2. 공동이용 대상 행정정보 및 이용범위 3. 공동이용 대상 이용기관의 명칭 ② 제1항에도 불구하고 이용기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 정보주체의 사전동의를 받을 수 없거나 동의를 받는 것이 부적절하다고 인정되면 이용기관은 그 행정정보를 공동이용한 후 국회규칙, 대법원규칙, 헌법재판소규칙, 중앙선거관리위원회규칙 및 대통령령으로 정하는 바에 따라 제1항 각 호의 사항을 정보주체가 알 수 있도록 하여야 한다. 다만, 제3호에 해당하여 이용기관이 범죄수사를 위하여 행정정보를 공동이용한 경우에는 그 사건에 관하여 공소제기를 한 날 또는 입건을 하지 아니하거나 불송치결정ㆍ불기소처분[수사중지(피의자중지로 한정한다) 또는 기소중지 결정은 제외한다]을 한 날 이후에 알 수 있도록 하여야 한다. 1. 정보주체의 생명 또는 신체를 보호하기 위하여 긴급하게 공동이용할 필요가 있는 경우 2. 법령에 따라 정보주체에게 의무를 부과하거나 권리ㆍ이익을 취소ㆍ철회하는 업무를 수행하기 위하여 공동이용이 불가피한 경우 3. 법령을 위반한 정보주체에 대한 조사 또는 처벌 등 제재와 관련된 업무를 수행하기 위하여 공동이용이 불가피한 경우 4. 그 밖에 법령에서 정하는 업무를 수행함에 있어서 정보주체의 사전동의를 받는 것이 그 업무 또는 정보의 성질에 비추어 현저히 부적합하다고 인정되는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우 ③ 행정안전부장관은 제2항에 따라 정보주체의 사전동의 없이 공동이용할 수 있는 업무와 행정정보의 구체적인 범위를 대통령령으로 정하는 바에 따라 공개하여야 한다.