아산시 청년마음건강센터 수탁기관 모집 공고

아산시 공고 제 호 아산시 청년마음건강센터 수탁기관 모집 공고 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제15조제6항 및 동법 시행령 제10조, 「아산시 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 조례」 제8조에 의거 아산시 청년마음건강센터 수탁기관을 다음과 같이 공고합니다. 2026년 9월 15일 아산시장 󰊱 위탁운영 개요 ❍ 위탁사무 : 아산시 청년마음건강센터 운영 시설 소재지 | 규 모 | 주요시설 | 아산시 배방읍 용연로12, 402호 | 168.75㎡(51평) | 사무실, 상담실, 프로그램실 등 | ❍ 위탁기간 : 2027. 1. 1. ~ 2029. 12. 31.(3년) ❍ 사업예산 : 年 517,100천원 ※ 2027년 가내시 예산기준이며, 매년 보건복지부 확정내시 등 보조금에 따라 변동가능 󰊲 위탁사무: 아산시 청년마음건강센터 운영 사무 전반 ❍ 아산시 청년마음건강센터 운영 및 시설관리 ❍ 청년 정신건강 증진사업 - 조기발굴: 본인, 가족, 지인 등을 통해 자발적 센터 이용, 온라인 자가검진, 정신건강 교육, 캠페인 및 홍보, 청년의 날, 정신건강의 날 등 청년 정신건강 증진을 위한 인식개선 행사, 지역사회 내 보건·복지자원 의뢰 및 연계 - 조기선별 : 초기상담, 선별검사를 통한 청년 고위험군 선별, 등록 및 퇴록 - 조기개입 : 청년 개개인의 욕구에 맞춘 맞춤형 사례관리, 조기정신증 청년 만성화 예방 및 회복 촉진 프로그램 운영 및 치료비 지원사업 ❍ 그 밖에 아산시가 필요하다고 인정하는 정신건강증진사업 󰊳 위탁조건 ❍ 수탁기관은 청년마음건강센터를 운영함에 있어서 「정신건강증진 및 정신 질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」및 관계법령, 정신건강사업 지침, 위․수탁 협약서 등에서 정하는 제반규정과 지시사항을 반드시 준수하여야 함 ❍ 사업 수행 인력은 정당한 사유가 없는 한 현재 아산시 청년마음건강센터에 고용된 사업 수행인력의 고용 승계를 원칙으로 함 ❍ 보조금 외 위탁운영에 따른 일체 경비는 수탁자가 부담함 ❍ 수탁기관으로서 아산시 청년마음건강센터를 직접 운영, 권리를 타인에게 양도․대여․재위탁 할 수 없음 ❍ 위탁운영에 관한 세부사항은 추후 별도의 운영 협약서에 의함 󰊴 신청자격 ❍ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행령 제10조(정신건강증진사업등의 운영 위탁)에 따른 기관·단체 - 정신건강증진시설 - 「고등교육법」제2조에 따른 학교로서 정신건강 관련 학과가 설치되어 있는 학교 - 그 밖에 정신건강증진사업등의 수행에 필요한 조직ㆍ인력 및 전문성 등을 갖춘 기관ㆍ단체로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기관·단체 ❍ 비리 또는 부실 운영으로 인하여 국가․지방자치단체에서 위탁 해지된 사실이 없는 기관·단체 등 󰊵 신청 및 접수 ❍ 접수기간 : 2026. 9. 15.(화) ~ 9. 29.(화)까지 ❍ 접수방법 : 방문접수(2026. 9. 29.(화) 18:00 도착 분까지 유효) - 평일 근무시간 9:00~18:00 내 제출가능하며, 중식시간 12:00~13:00 및 주말 제외함 ❍ 접 수 처 : 아산시보건소 보건행정과 정신보건팀 - 주소 : 충청남도 아산시 번영로224번길 18, 아산시보건소 별관 1층 정신보건팀 ❍ 제출서류 : 수탁기관 신청서 등 서류 일체 [붙임 신청서식] 참조 - 붙임 서식 순서대로 편철(제본)하여(A4) 원본 1부, 사본 10부로 총 11부 제출 󰊶 심사방법 및 결과발표 ❍ 아산시 청년마음건강센터 민간위탁심의위원회를 구성하여 심사 결정 ❍ 심사방법(절차) 신청기관 사업계획 설명 (15분) | ⇒ | 사업계획 질의 (10분) | ⇒ | 심사평가표에 의한 심사 | ⇒ | 점수 집계 및 수탁기관 결정 | - 신청기관은 수탁기관 선정 심의위원회에 참석하여 법인 현황 및 사업계획을 설명하여야 하며, 불참할 때에는 포기하는 것으로 간주함. 다만, 신청인이 부득이한 사유로 참석할 수 없을 때는 위임장을 지참한 대리인이 대신 설명할 수 있음. ❍ 심사내용: 3개 영역, 10개 지표, 12개 항목(100점 기준) - 공신력(15점): 신청기관 적격성, 사업추진 의지 - 사업수행능력 및 전문성(40점): 조직 및 인적능력, 재정능력, 전문성 - 사업계획의 충실성(45점): 지역사회 진단, 필수 및 특화사업의 충실성 등 ❍ 세부 심사기준 및 배점 심사영역 | 심사지표 | 심 사 문 항 | 배점 | 공신력 (15점) | 신청기관 적격성 | 신청기관(법인)의 형태는 센터를 운영하기에 적합한가? | 10 | 사업추진 의지 | 신청기관의 위탁운영에 대한 의지 | 5 | 사업수행능력 및 전문성 (40점) | 조직 및 인적능력 | 정신건강의학과 전문의 확보 | 5 | 사업수행 전문인력 확보 | 10 | 재정능력 | 신청기관(법인) 재정상태 | 5 | 전문성 | 신청기관(법인)의 정신건강증진시설 운영 경력 | 10 | 신청기관 대표자(센터장)의 경력( 정신건강사업 경력 또는 진료경력) | 10 | 사업계획의 충실성 (45점) | 지역사회 진단 | 지역사회 진단의 적정성 | 10 | 프로그램 운영 | 프로그램의 다양성 및 운영 계획 | 10 | 예산편성의 적절성 | 사업비 산출내역 | 10 | 필수사업 | 필수사업의 충실성 | 10 | 특화사업 | 특화사업의 충실성, 독창성 | 5 | 합 계 | 100 | ❍ 선정방법 - 인력과 기구, 전문성, 사업계획의 타당성 등을 종합적으로 검토 - 위원별 배점표를 합산, 평균점수 산출하여 최고 득점기관 선정 - 단독 신청 시에도 심의 실시, 점수 합계 평균이 100점 만점 중 70점 이상이어야 함 - 다수 신청 시 최고 득점을 얻은 기관으로 결정하되, 점수 합계 평균이 100점 만점 중 70점 이상 이어야 함 - 동일 득점기관이 다수인 경우, 평가항목 중 사업계획서의 충실도에서 취득한 점수를 합산하여 최다 점수를 득한 자를 위탁기관으로 결정 ❍ 심사일정: 2026. 11월 중 ❍ 결과발표: 2026. 11월 중, 개별 통지 및 시 홈페이지에 공개 ❍ 계약체결: 2026. 12월 중 󰊷 유의사항 ❍ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 내용이 사실과 다를 경우 선정을 취소함 ❍ 신청기관은 관련 법규 및 신청 자격요건 등을 숙지하여 서류를 작성하여야 하며, 추가자료 요구 시 이에 응하여야 함. 미제출로 인한 불이익 및 책임은 신청기관에 있음 ❍ 제출된 서류의 내용이 사실과 다르거나, 기타 부정한 방법으로 위탁을 받은 경우에는 선정을 무효로 함 ❍ 모집공고 내용은 사정에 의해 변경될 수 있으며, 변경사항은 아산시청 홈페이지에 공고 및 접수자에게 개별 통보함 ❍ 수탁기관으로 선정된 이후에는 해당 시설의 운영․관리를 타기관에게 양도할 수 없음 ❍ 수탁기관 선정 결정에 이의가 있는 경우 15일 이내 서면으로 이의 신청 가능 ❍ 시설 설치기준, 조직, 종사자 자격기준 등 상세한 내용은 보건복지부「2026년 정신건강사업 안내」지침을 열람하여야 함 ❍ 수탁기관 선정 심의위원회 심의 일자는 추후 통보 예정이며 발표자료(15분 이내) 별도 제출 요구 예정 ❍ 기타 사항은 아산시보건소 정신보건팀(☎041-537-3356)으로 문의바람

아산시 청년마음건강센터 수탁기관 신청서식 및 작성방법 | 1. 제출서류 구 분 | 내 용 | 서 식 | 비 고 | 총괄 | 표지 | 제1호 | | 수탁기관 지원 신청서 | 제2호 | | 평가서식 | 기관(법인) 일반현황 및 연혁 | 제3호 | | 사업 수행인력 | 제4호 | | 재산조서 | 제5호 | | 주요사업 실적(최근 3년간 해당분야) | 제6호 | | 센터장(예정자)이력사항 | 제7호 | | 사업계획요약서 | 제8호 | | 사업계획서 | 제9호 | | 첨부서류 | 서약서 | 제10호 | | 보안각서 | 제11호 | | 청렴이행서약서 | 제12호 | | 종사자(근로자) 계속고용계약 확약서 민간위탁 근로자 근로조건 보호확약서 | 제13호 | | 안전보건관리 준수 서약서 | 제14호 | | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 제15호 | | 위임장(대리인 신청시) | 제16호 | | 사용인감계 | 제17호 | | 증빙서류 | 사업자 등록증 및 인(허)가증 사본, 정관사본 | - | | 사용 인감계 및 기관(법인)인감증명서 | - | | 사업수행인력 관련 증빙서류 | - | | 재산조서 작성관련 증빙서류 | - | | 센터장 자격(면허)증, 학력증명서 이력 및 경력을 증명하는 서류 사본 | - | | (기타) 수상자료, 언론 보도사례 등 | - | | ※ 보관용 1부, 평가용 사본 10부 제출 | | | 2. 작성방법 가. 작성지침  용지규격은 A4용지를 원칙으로 함  표지, 신청서-목차-평가서식-첨부서류-증빙서류 순으로 편철  심사 편의를 위해 편철 시 평가서식, 첨부서류 및 증빙자료 각각 목차산입, 각 페이지 하단 중간에 페이지 부여, 라벨부착  금액단위는 특별한 명시가 없는 한 천원 단위로 기재  표와 그림을 제외하고는 A4용지에 13포인트의 휴먼명조체를 사용하고 줄 간격 160%로 하여 분명하고 쉽게 읽을 수 있는 형태로 작성  사업계획서 본문은 50페이지 이내로 작성하며 서식 일부 변경하여 작성 가능  제출서류 중 사본은「원본대조필」날인 필하여 제출.  제출서류는 순서에 따라 1권으로 좌철(A4, 양면인쇄)하여 원본 1부, 사본 10부 제출 나. 유의사항  제출서류 작성 시 요청사항을 반영하여 위탁운영 방안 등을 상세히 기술하여야 함  제출서류를 허위 또는 단순 예상으로 작성하지 않아야 하며, 모든 기재 사항을 객관적으로 입증할 수 있어야 함. 또한 내용 확인을 위하여 추가 자료요청 또는 현지 실사를 할 수 있으며 이에 신청기관은 응해야 함  사업특성 상 본 서식은 사업의 범위, 내용 등을 상세하고 명확하게 정의하는 것에 한계를 가지고 있으므로 본 신청서에 기술되지 않은 사항이라도 사업에 필요다하고 판단되는 사항은 사업범위에 포함시킬 수 있음  심사 자료는 사실에 입각하여 정확히 작성해야 하고, 고의적으로 허위, 날조 등 불성실하게 작성한 경우 위탁심사 대상에서 제외  서식의 모든 기재사항은 객관적 증빙 자료를 첨부하며 증빙서류 (예. 경력증명서 등) 누락 시 해당 내용은 인정되지 않음  신청서류는 반환하지 않으며 본 서류작성과 관련된 일체의 소요비용은 신청기관의 부담으로 함 서식 제1호 | 표 지 | - 아산시 청년마음건강센터 - 위탁운영 수탁기관 지원 신청서 2026 년 월 일 (제출기관명) | 서식 제2호 | | 아산시 청년마음건강센터 수탁기관 지원 신청서 신청 기관 현황 | 기관(법인)명 (등록번호) | | 대표자 성명 (생년월일) | | 설립일자 | | 전화번호 | | 소재지 | | 주요경력 (주요사업) | | 수탁 신청동기 | | 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제15조제6항 및 동법 시행령 제10조, 「아산시 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 조례 제8조」등에 의거 다음과 같이 아산시 청년마음건강센터 수탁 운영을 신청합니다. 2026년 월 일 [신청인] 기관․단체명 : 대표자 성명 : 인 아산시장 귀하 | 서식 제3호 | 신청기관 적격성(법인의 형태) | 기관(법인) 일반현황 및 연혁 1. 법인(기관)명칭 : 2. 법인(기관) 소재지 : 3. 설 립 목 적 : 4. 대 표 자 성 명 (한 자) | 주민등록번호 | 주요 경력 | 비 고 | ( ) | | | | 5. 인 력 현 황 : 명 예) 임원, 이사, 직원 등 구체적 구분 기록 6. 설립일자 및 연혁(간략히) 년 월 일 | 내 용 | 비 고 | | | | 7. 주요 사업내용(주요활동, 산하단체사업 등) 8. 기타(정신건강증진시설 운영 경력, 수상경력, 언론보도 사례 등) ※ 첨부: 사업자등록증, 설립 인(허)가증 사본, 인감증명서 및 사용인감계, 정관사본(법인), 서식 제4호 | 조직 및 인적능력 | 사업수행 인력 1. 정신건강의학과 전문의 확보여부 연 번 | 성 명 | 생년월일 | 주요경력 및 자격증 | 입사일 | 정신건강 전문요원 여부 | 비 고 | | | | | | | | 2. 직원현황(사업수행 전문인력 확보 여부) 연 번 | 성 명 | 생년월일 | 주요경력 및 자격증 | 입사일 | 정신건강 전문요원 여부 | 비 고 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ※첨부: 직원명부, 해당자격증 사본 서식 제5호 | 재정능력 | 재산조서 1. 총 괄 (단위 : 백만원) 구분 | 합계 (A-D) | 순 자 산 | 부채(D) | 비고 | 계(A=B+C) | 부동산(B) | 동산(C) | | | | | | | | ※ 2025년 표준재무제표 증명서(세무서, 공인회계사(세무사)발행) 및 감사보고서 ※ 국세 및 지방세완납증명서(최근1개월 이내발급) 2. 재산세부내역 가. 부동산 현황: 관련 증빙서류 첨부(토지, 건축물대장 등) 연번 | 소재지 | 지목 | 면적(평) | 공시지가 | 용도 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ※ “지목”란은 건물일 때는 건물로 기재 나. 동산 현황: 관련 증빙서류 첨부(잔액증명서 등) 동산 현황 | 금 액 | 소 유 자 | 비 고 | | | | | | | | | | | | | 서식 제6호 | 전문성 | 주요사업 실적 (최근 3년간 해당분야) 연도 | 사업명 | 수행업무내용 | 사업기간 | 사업실적 | 비 고 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 위 사실과 틀림없음을 확인함 2026년 월 일 기관(법인) 대표자 : (인) ※ 최근 3년간 정신건강 및 자살예방 사업 등 본 위탁업무와 유관한 것의 주요 추진실적 연도순으로 기재 (사업명, 사업내용, 추진실적, 수상실적 등) ※ 첨부: 기관 및 종사자의 수상경력 및 언론보도 사항 등 서식 제7호 | 전문성 | 센터장(예정자) 이력(경력)사항 소 속 | | 직 위 | | 자격(면허)분야 | | 성 명 | | 생년월일 | | 전 화 | 사무실 : | 핸드폰 : | 학 력 | 기 간 | 학 교 | 전 공 | 학 위 | 비고 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 경 력 | 기 간 | 기 관 | 직 위 | 비 고 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 서식 제8호 | 사업계획의 충실성 | 사업계획요약서 | ※ A4용지 5페이지 이내로 작성 1. 기관명 2. 사업장 소 재 지 | 면적(㎡) | 주요시설 | 비 고 | | | | | 3. 사업자(대표자)  사업자명(생년월일, 자격 및 면허 등 포함) 기관(법인)명, 소재지 및 전화번호, 사업관련 경력 등 기재 4. 사업내용 가. 사업목적 나. 사업의 필요성(배경) 다. 사업계획(내용) 라. 예산운영계획(예산 집행 계획) (단위: 천원) | 구 분 | 예 산 액 | 주요산출내역 | 비 고 | 계 | | | | 인 건 비 | | | | 운 영 비 | | | | 사 업 비 | | | | 기 타 | | | | 5. 기대효과 서식 제9호 | 사업계획의 충실성 | 사업계획서 | ※ 사업계획서는 A4용지 50페이지 이내로 작성 1. 사업개요 가) 비전, 사업목적 및 목표 나) 사업의 필요성(지역사회 진단 및 문제점, 지표 활용) 다) 사업대상 및 범위(우선순위 고려) 라) 주요 사업내용 2. 추진체계 및 인력 운영계획 가) 추진체계(추진전략) 및 조직구성도 나) 사업수행 인력현황(센터장 및 사업수행인력 업무분장, 인력 확보 및 관리 계획) 다) 지역사회 협력체계 구성 및 운영방안: 운영위원회 및 협의체, 협력기관 등 3. 세부 사업계획 ※ 구체적으로 작성, 목표․일정․프로그램 등 기재 (필수)청년 정신건강 증진사업 - 조기발굴: 본인, 가족, 지인 등을 통해 자발적 센터 이용, 온라인 자가검진, 정신건강 교육, 캠페인 및 홍보, 청년의 날, 정신건강의 날 등 청년 정신건강 증진을 위한 인식개선 행사, 지역사회 내 보건·복지자원 의뢰 및 연계 - 조기선별 : 초기상담, 선별검사를 통한 청년 고위험군 선별, 등록 및 퇴록 - 조기개입 : 청년 개개인의 욕구에 맞춘 맞춤형 사례관리, 조기정신증 청년 만성화 예방 및 회복 촉진 프로그램 운영 및 치료비 지원사업 4. 예산 집행계획(예시 참조): 사업별 예산액 및 비율, 산출내역 - 인건비(%), 운영비(%), 사업비(%), 기타(%) 등 5. 평가계획 6. 기대효과 ※ 기타 참고사항 등(독창적이고 특화할 수 있는 사업 등 기재) [예시] 예산 집행 계획 (단위 : 천원) 예산과목 | 주요 산출내역 | 금 액 | 비 율(%) | 보조비목 | 보조세목 | 인건비 (110) | 보수(01) | | | | 기타인건비(05) | | | | 운영비 (210) | 일반수용비(01) | | | | 공공요금 및 제세(02) | | | | 임차료(07) | | | | 유류비(08) | | | | 시설장비유지비 등(09) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 총 액 (기금%, 시비%, 구비%) | | - 2026년 본예산 기준 민간위탁금 총액: 481,100천원 ※ 수탁기간 중 예산은 확정예산에 따라 변동 가능 - 보조금 예산편성 기준표에 의거 정확하게 작성할 것 - 각 세목별 사업비 계상(합산)시 1,000원 미만은 절사 - 산출 내역을 구체적으로 기재(건명, 단가*횟수*인원 등) - 예산계획에 따라 서식 변경 가능 서식 제10호 | 첨부서류 | 서 약 서 | ❍ 기관(법인)명: ❍ 주 소: ❍ 성명(대표자): 상기 기관(법인)은 아산시 청년마음건강센터 수탁기관 공개모집 신청에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며 허위사실 발견 시 신청의 무효 및 민․형사상 모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 수탁 운영기관으로 선정될 경우 위․수탁 협약체결 등 위탁에 관한 제반사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기관(법인)명: 대 표 자: (인) 아산시장 귀하 서식 제11호 | 첨부서류 | 보 안 각 서 본 기관(법인)은 아산시 청년마음건강센터 수탁기관 공개모집 신청과 관련하여 다음사항을 준수할 것을 각서로 제출합니다. 1. 본 사업 수탁기관 공개모집 참여에 있어 제반 보안사항을 철저히 이행하겠으며, 2. 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기 시켰을 경우에는 보안관계 제 법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다. 2026년 월 일 기관(법인)명: 대 표 자: (인) 아산시장 귀하 서식 제12호 | 첨부서류 | 청 렴 이 행 서 약 서 본 기관(법인)은 아산시 청년마음건강센터 수탁기관 업무수행과 관련하여 체결한 계약, 관계 법령 및 지침을 준수하여 공정하고 투명하게 사무를 수행하고 아산시에서 요구하는 청렴활동에 적극 협조하겠습니다. 수탁기관 선정, 계약 체결, 계약이행 과정에서 관계 공무원 또는 위원 등에게 직‧간접적으로 금품 향응 등의 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업정보 제공 포함)이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다. 사업비를 사업계획에서 정하는 목적과 용도에 따라 사용하고 관계 법령을 준수하여 관리‧집행하며, 위탁사무를 수행함에 있어 근로자의 인권 증진과 보호를 위해 최대한 노력하겠습니다. 아울러,「아산시 민간위탁 기본 조례」제15조(수탁기관의 의무)를 이행하지 않거나, 위탁계약 조건을 위반한 때에는 동 조례 제22조(위탁계약의 해지 )에 따라 위탁이 취소될 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다. 2026. . . | | 기 관 명: | | | | | | | | | | | | | | | 사업자등록번호(법인번호) : | | | | | | | | | | | | | | 대 표 자: | (인) | | | | | | | | | | | | | 아산시장 귀하 | 서식 제13호 | 첨부서류 | 아산시 청년마음건강센터 종사자(근로자) 계속고용계약 확약서 아산시 청년마음건강센터 위탁운영 수탁기관 신청에 따라 본 기관(법인)이 아산시 청년마음건강센터 수탁기관으로 선정될 경우, 아산시 청년마음건강센터에 종사자로 채용되어 계속 근무를 원하는 사람에 대하여 당사자와의 근로계약에 따라 계속 고용할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기관(법인)명: 대 표 자: (인) 아산시장 귀하 민간위탁 근로자 근로조건 보호 확약서 ❍ 법인(단체) 명 : ❍ 소 재 지 : ❍ 대 표 자 : 1. 아산시 청년마음건강센터를 수탁 운영함에 있어 민간위탁 근로자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다. ① 근로계약 시 책정된 임금의 지급 ② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수 ③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음 ④ ｢근로기준법｣(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), ｢산업안전보건법｣(안전･보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), ｢남녀고용평등과 일･가정양립지원에 관한 법률｣ , ｢노동조합 및 노동관계조정법｣(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음 | 2. 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제･해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 근로자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다. 2026년 월 일 성 명(대표자): (인) 아산시장 귀하 서식 제14호 | 첨부서류 | 안전보건관리 준수 서약서 | 본 기관(법인)은 아산시 청년마음건강센터 운영 사무를 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다. ｢산업안전보건법, 중대재해처벌법｣ 등 안전보건관련 법규를 준수하겠습니다. : 예 ( ) : 아니오 ( ) 본 기관은 사무를 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약사항을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 수탁기관 모집 시 참가자격제한 등 불이익 처분을 받더라도 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수서약서를 제출합니다. 2026년 월 일 주 소: 기 관 명: 대 표 자: (서명 또는 인) | 서식 제15호 | 첨부서류 | 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관용) | 아산시 청년마음건강 센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관(법인)에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다. □ 수집항목 (필수항목) | ⦁기관(법인)명, 사업자등록(법인)번호, 인감, 소재지, 대표자 성명, 생년월일, 전화번호, e-mail, 팩스번호 등 | □ 수집·이용목적 | ⦁ 아산시 청년마음건강 센터 운영 수탁기관 선정을 위한 평가 및 시설 운영 | □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 | 【선정 시】 ⦁보 유 : 수탁기간 계약종료 후 1년 ⦁이용기간 : 2027. 1월 ~ 수탁기간 계약 종료 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지(2026.12.) ⦁이용기간 : 2026. 10월 ~ 2026. 12월 | □ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 | ⦁제안서 제출자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁위 제공사항은 아산시 청년마음건강센터운영 수탁기관 선정 및 시설 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한될 수 있습니다. | □ 전체 항목에 동의 □ 동의하지 않음 본 기관은 “개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다. 2026년 월 일 기관·단체명 : 제안서 제출자 성명(대표) : (서명) 아산시장 귀하 ※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 『개인정보보호법』을 참조하시기 바랍니다. ※ 반드시 자필 서명 후 제출 개인정보 수집 및 이용 동의서(센터장용) | 아산시 청년마음건강센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관의 센터장 예정자에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다. □ 수집항목 (필수항목) | ⦁이력서, 경력증명서, 자격증 사본 등에 기재되어 있는 성명, 생년월일, 주소, 연락처 | □ 수집·이용목적 | ⦁아산시 청년마음건강센터 운영 수탁기관 선정을 위한 평가 및 운영 | □ 개인정보의 보유, 및 이용 기간 | 【선정 시】 ⦁보 유 : 센터장 임기 후 1년 ⦁이용기간 : 2027. 1월 ~ 센터장 임기 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지(2026.12.) ⦁이용기간 : 2026. 11월 ~ 2026. 12월까지 | □ 개인정보 제공 동의 거부권리 및 거부에 따 른 불이익 내용 또는 제한사항 | ⦁센터장 예정자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁위 제공사항은 아산시 청년마음건강센터 운영 수탁기관 선정 및 시설 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한될 수 있습니다. | □ 전체 항목에 동의 □ 동의하지 않음 본인은“개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다. 2026년 월 일 센터장 예정자 성명 : (서명) 아산시장 귀하 ※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 『개인정보보호법』을 참조하시기 바랍니다. ※ 반드시 자필 서명 후 제출 서식 제16호 | 첨부서류 | 위 임 장 대표자 | 성 명 | | 생년월일 | | 주 소 | | 기관명 | | 연 락 처 | | 대리인 | 성 명 | | 생년월일 | | 주 소 | | 기관명 | | 연 락 처 | | 아산시에서 시행하는 「아산시 청년마음건강센터 운영」 수탁기관 공개모집에 참가 함에 있어 상기인을 기관(법인)의 대표자 또는 수탁참가자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2026년 월 일 대표자 : (인) 대리인 : (인) 아산시장 귀하 | ※ 지참서류 : 신분증, 재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 접수자 본인이 모든 책임을 짐 | 서식 제17호 | 첨부서류 | 사 용 인 감 계 법인 인감 | 사용 인감 | | | 위 인감은 본 사업신청 기관에서 사용하는 인감으로서 「아산시 청년마음건강센터의 위탁운영」 사업 신청 시부터 협약 체결 시까지 아산시보건소에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며 위 인감사용으로 인한 법률상의 모든 책임은 본 사업신청 기관이 질 것을 확약하고 이에 인감신고서를 제출합니다. 붙임 : 기관(법인)인감 증명서 1부 2026년 월 일 법인(기관명) : 주 소 : 대 표 자 : (인) 아산시장 귀하