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[붙임 2] 부개2동 주민자치회 위원 신청서 | 성 명 | | 생년월일 (성별) | . . . (남/여) | 주 소 | | 구 분 | □ 거주 주민 (우리 동에 살고 있어요.) | 연락처 | | 이메일 | | 직업군 | □ 직장인 □ 자영업 □ 주부 □ 무직 □ 기타 ( ) | 활동 단체 | □ 직능·민간단체 활동 없음 □ 있음( ) | □ 주민자치회 위원으로 위촉 시, 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. ※「개인정보보호법」 제15조제1항제3호에 따라 개인정보를 수집ㆍ이용합니다. ※ 「개인정보보호법」 제17조제1항제2호에 따라 위원으로 위촉 시 개인정보를 공개합니다. 제공받는 자 ┃ 이용목적 ┃ 제공항목 ┃ 보유기간 ┃ | 부평구, 부개2동 행정복지센터 주민자치회 위원의 본인식별, 안내사항 전달, 통계수집 및 정책개선을 위한 연구기초자료 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 직업군, 활동 단체, 활동 사진 주민자치회 위원 신청 시부터 위촉 후 5년까지(단, 활동 사진은 기한 없음) | 신청부문 | □ 개인부문 | 관심분야 (중복가능) | □ 마을축제 □ 공동체공간 □ 주민자치센터 □ 미디어 · 소통 □ 공유경제 | □ 문화 · 예술 □ 환경 · 안전 □ 육아·보육 □ 교육 □ 건강 | □ 아동 · 청소년 □ 노인 □ 청년 □ 반려동물 □ ( ) | 위 본인은 부개2동 주민자치회 위원으로 참여하고자 합니다. 2026년 월 일 신청자: (서명) | 부평구 부개2동 주민자치회장 귀하 | [붙임 3] 공직선거법 관련 서약서 ○ 성 명: (서명) ○ 생년월일: ○ 주 소: 본인은 인천광역시 부평구 부개2동 주민자치회 위원으로 선정됨에 있어 ｢공직선거법｣ 제19조(피선거권이 없는 자)에 해당하지 않으며 해당 사실이 있는 경우 위원 선정 취소 등의 불이익을 감수할 것을 엄숙히 서약합니다. _______________________________________________________________________________ ｢공직선거법｣제19조(피선거권이 없는 자) 제18조제1항제1호, 제3호 또는 제4호에 해당하는 사람 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 실효되지 않은 사람 법원의 판결 또는 다른 법률에 의하여 피선거권이 정지되거나 상실된 사람 ｢국회법｣제166조(국회 회의 방해죄)의 죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람(형이 실효된 사람을 포함한다.) 가. 500만원 이상의 벌금형의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 5년 미경과된 사람 나. 형의 집행 유예의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 10년이 경과되지 않은 사람 다. 징역형의 선고를 받고 그 집행을 받지 않기로 확정된 후 또는 그 형의 집행이 종료되거나 면제된 후 10년이 지나지 않은 사람 라. 제230조제6항의 죄를 범한 사람으로서 벌금형의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 10년이 경과하지 않은 사람(형이 실효된 사람도 포함) _______________________________________________________________________________ 2026년 월 일 부평구 부개2동 주민자치회장 귀하 | [붙임 4] 자 기 소 개 서 | 성 명 | | 생년월일 | | 1. 주민자치회에 지원하게 된 동기를 적어 주세요. | | 2. 자기소개를 간단히 적어주세요.(대외 활동 이력, 성격 장단점 등) | | 3. 주민자치회 위원으로서 하고 싶은 활동 계획을 적어주세요. (신청서에 체크한 관심분야 추진 희망사업 등) | | 4. 자유롭게 하고 싶은 의견을 적어주세요.(앞으로의 각오 등) | | 상기 내용이 사실과 다름없음을 확인함 2026년 월 일 확인자 (서명/인) | ※ 분량은 A4용지 2매 이내로 자유롭게 기술하되, 지원동기, 추진희망사업, 앞으로의 각오 등을 종합적으로 고려하여 작성합니다. [붙임 5] 서 약 서 성 명 : 생 년 월 일 : 주 소 : 상기 본인은 2026년 부개2동 제3기 주민자치회 위원 2차 추가 공개모집과 관련해 제출한 서류에 틀림이 없음을 확인하며 부개2동 위원선정위원회의 선정 결과에 승복하며 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2026. . . 서 약 자 : (서명/인) 인천광역시 부평구 부개2동 주민자치회장 귀하