2026년 제9차 지역사회서비스 투자사업 이용자 모집

양평군 공고 제2026-1685호 2026년 제9차 지역사회서비스 투자사업 이용자 모집 안내 ❏ 모집개요 ❍ 공고기간: 2026. 9. 29.(화) ~ 10. 14.(수) ※양평군청 홈페이지 알림마당(고시공고) ❍ 신청기간: 2026. 10. 1.(목) ~ 10. 14.(수) ❍ 접 수 처: 주민등록지 읍면사무소 (방문신청) ❍ 이용기간: 2026. 11. 1. ~ 2027. 10. 31.(12개월) ❍ 결과통지: 2026. 10. 16.(금) 이후 문자 통지 예정(읍면사무소 문의) ❍ 사업별 대상 및 자격기준: 서비스별 모집기준표 참조(신규 및 재판정 포함) ❍ 대상사업: 지역사회서비스 투자사업(우리아이심리지원서비스 등 4개 세부서비스) 서비스가격 모집 사업명 선정기준 서비스 내용 기간 (단위 : 천원) 예상인원 4개 65명 • 부모상담 우리아이 • 180천원~250천원 • 모두 충족 • 놀이·언어·인지·미술·음악 12개월 심리지원 (지원금) 36~162 30명 - 만 18세 이하 프로그램 지원 (최대 2년) 서비스 (본인부담) 18~214 • 주1회(월4회) 아동비전 • 모두 충족 • 비전형성정서지원 • 140천원 12개월 형성지원 - 기준중위소득 140% 이하 • 현장체험통합 (지원금) 98~126 10명 (최대 2년) 서비스 - 만 7~15세이하 • 주1회(월4회) (본인부담) 14~42 ∙ 보조기기 대여 및 맞춤 지원 ∙ 모두충족 ∙ 점검･유지보수, 상담 및 • 120천원 장애인보조기기 - 만 24세 이하 12개월 정보제공 (지원금) 84~108 5명 렌탈서비스 - 등록장애인 (최대72개월) ∙ 렌탈 12개월/ ∙ 정기점검 (본인부담) 12~36 (6세미만은 진단서 첨부시 인정) 연2회 ∙ 농업･농촌 자원을 ∙ 만 10세 이상 중 ∙ 220천원 치유농업 활용한 치유농업 12개월 - 발달장애인 (지원금) 132~198 20명 서비스 서비스 (최대 2년) - 정신장애인 (본인부담) 22~88 ∙ 주1회(월4회) / 120분 ※ 추후 접수 현황, 예산변경 등의 사유로 선정 인원이 변경될 수 있음 ❏ 구비서류 ❍ 공통서류 ① 신청인 및 대리인 신분증, (필요시) 위임장 ② 신청서 및 개인정보제공동의서 , 바우처 카드 신청서 등 (읍면사무소 비치) ③ 서비스별 증빙서류 - 붙임2) 구비서류 목록 참고 (※ 신청일 기준 6개월 이내 발급한 증빙서류만 가능) * 서비스별 신청 가능 서류와 우선순위 서류 상이, 하단 사업별 구비서류 목록 반드시 참조 ※ 우선순위가 있는 서비스의 경우 우선순위 최우선 반영, 우선순위가 동일한 경우 소득 및 연령 기준 반영, 우선순위가 없는 서비스의 경우 소득 및 연령 기준을 반영할 예정으로 결과에 따라 선정되지 않을 수 있음 우리아이심리지원서비스 항목 내 용 목적 심리･행동 문제의 조기 발견 및 개입을 통합 아동･청소년의 건강한 성장을 지원 소 득 기 준 없음 연 령 기 준 만 18세 이하 (2008년생) 1. 다음 중 어느 하나를 충족하는 아동･청소년 중 서비스 지원이 우선적으로 필요하다 고 판단되는 경우 - 주의력 결핍 및 과잉행동장애(ADHD) - 정서적 문제: 불안, 우울, 공포, 불안정 애착 등 - 사회성 결여: 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계의 어려움 - 발달장애 경계: 언어 및 인지문제 - 반항, 품행장애, 비행 등 기타 종합심리검사를 통해 문제로 파악된 경우 ※ 단, 장애아동의 경우 발달재활서비스에서 제외되는 9개 유형(지체, 정신, 신장, 심장, 호흡기, 간장, 안면, 장루 및 요루, 간질)만 포함 2. 욕구판단은 <①, ②, ③, ④, ⑤, ⑥>의 기준 중 어느 하나를 제출한 아동･청소년만을 대상으로 함 연번 구분 제출 서류 드림스타트, 정신건강복지센터, 아동보호전문기관, 청소년상담복지센터, ① 추천공문 또는 추천서 시군 통합사례관리(희망복지지원단 또는 욕 구 기 준 무한돌봄센터) 서비스 연계 의뢰자 3개월 이상 약물치료관련 의료기록, 의사 ② 문제행동 관련 약물치료 3개월 이상인 자 이용대상 소견서 등 (소득･연령･ 진단서 또는 소견서 ③ 각 지역 의료기관 의사 욕구･중복 ※ 우선순위는 진단서만 인정 기준 모두 학교장, 정교사, 전문상담교사, 보건교사 충족) ※ 심리정서, 문제행동 등의 고위험군 또는 ④ 추천서 경계선 아동으로 학교에서 관리하고 있거나 관리 전력이 있는 경우에 한함 Wee센터(Wee클래스) ※ 심리정서, 문제행동 등의 고위험군 또는 ⑤ 경계선 아동으로 추천서 Wee센터(Wee클래스)에서 관리하고 있거나 관리 전력이 있는 경우에 한함 정신건강임상심리사, 임상심리사, 소견서+임상심리평가결과지 ⑥ 청소년상담사(1,2급), 언어재활사(1급) ※ 언어재활사는 언어평가 관련 검사도구 사용 ① 드림스타트, 정신건강복지센터, 아동보호전문기관, 청소년상담복지센터, 시군 통합사례관리(희망복지지원 단 또는 무한돌봄센터) 서비스 연계 의뢰자 ② 문제행동 관련 약물치료 3개월 이상인 자 ③ 의사 진단서 제출자 우 선 순 위 ④ 법정한부모(한부모가족증명서 증빙), 다문화가정, 조손가정의 아동, 가정위탁아동 ⑤ 「초･중등교육법」 제21조에 따른 학교장 또는 정교사 또는 전문상담교사 또는 보건교사의 추천자 ⑥ Wee센터(Wee클래스) 추천자 ⑦ 지역사회서비스투자사업을 생애 최초로 신청하는 아동 ⑧ 우리아이심리지원서비스를 생애 최초로 신청하는 아동 「장애아동발달재활서비스」, 「보완대체의사소통(AAC) 기기 활용 중재서비스」, 「우리가족통합심리지원서비 중 복 제 한 스」, 「전국민마음투자지원사업」, 「AI 기술을 활용한 인지 및 언어 재활 훈련 서비스」 지원기간 ① 기 간 : 12개월 및 재판정 ② 재판정 : 재판정 1회 (최대 24개월) 항목 내 용 ① 서비스 시간 및 횟수 ㉮ 개별(1:1) : 주 1회(월 4회) / 회당 60분(10분이내 준비 및 기록포함) ㉯ 집단(1:2~3) : 주 1회(월 4회) - 집단(1:2) 서비스 시간 : 회당 70분 - 집단(1:3) 서비스 시간 : 회당 90분 ※ 집단서비스의 경우 1:1 서비스 보다 효과적일 경우 예외적으로 제공인력 소견서, 보호자 동의서를 구비한 경우에 한하여 집단(1:2~1:3) 허용 서비스 ② 서비스 가격 : 월 18만원~25만원 (가격탄력제, 정부지원금+본인부담금) 횟수/가격 /결제 구 분 정부지원 본인부담 1등급(기초생활수급자, 차상위) 162,000원(90%) 18,000~88,000원 2등급(기준 중위소득 120% 이하 중 144,000원(80%) 36,000~106,000원 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) 3등급(기준중위소득120% 초과∼140% 이하) 126,000원(70%) 54,000~124,000원 4등급(기준중위소득 140% 초과~160% 이하) 90,000원(50%) 90,000~160,000원 5등급(기준중위소득 160% 초과) 36,000원(20%) 144,000~214,000원 ① 서비스 내용 구분 서비스 내용 비고 ㉮ 심리검사 : 객관적인 심리측정도구를 이용해 자기이해를 돕고 개인의 잠재력과 강점, 약점들을 파악하여 가장 적극적인 치료방법을 모색 ㉯ 서비스내용 놀이 프로그램 놀이를 통하여 아동의 심리적 안정감, 사회성, 정서발달 등 지원 언어장애에 대한 개인의 내적/환경적 원인을 분석, 증상별 치료계획을 수립, 적절한 언어 프로그램 치료로 잠재된 언어능력을 극대화 시켜 의사소통을 향상 아동의 발달수준과 개별적 특성에 적합한 목표를 설정하여 아동의 인지발달을 촉진시켜 인지 프로그램 기본 학습에 어려움을 갖는 아동의 인지발달 향상 서비스 다양한 미술매체를 이용하여 자유로운 창의적 표현과 더불어 자존감 향상 및 감각발달 미술 프로그램 서비스 내용 향상 및 절차 음악을 도구로 사용하여 아동의 정서 심리적 지원을 하며 문제행동을 바람직한 행동으로 음악 프로그램 향상 ㉰ 부모상담 - 아동･청소년과 관련된 정보 제공과 중재를 위한 부모상담(면담) 서비스 - 부모상담의 유형은 아래의 3가지 방식 중 1가지를 택하여 진행 가능 부가 ㉮ 사회성향상 프로그램 : 집단활동 프로그램으로써 방학, 휴일을 이용해 서비스 제공 선택적 서비스 ㉯ 부모훈련 : 아동의 문제를 해결하기 위해 부모에게 정보와 기술을 제공하는 치유적 접근 서비스 제공 ② 서비스 제공절차 - 1단계 : 전문가에 의한 체계적인 평가･진단을 통해 이용자별 서비스 제공계획 수립 (사전심리검사 의무 실시) - 2단계 : 선정된 이용자에게 적합한 서비스를 선택하여 서비스 제공 - 3단계 : 서비스 제공에 대한 만족도 및 재욕구 조사 (사후심리검사 의무 실시) 항목 내 용 ① 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청서 ② (카드 신청 시) 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서 ③ (카드 신청 시) 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서 ④ (카드 신청 시) 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서 ⑤ 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서 ⑥ 신청인(대리신청인)의 신분증 ⑦ 서비스 신청 증빙서류 구분 증빙서류 비고 연번 구분 제출 서류 드림스타트, 정신건강복지센터, 아동보호전문기관, 청소년상담복지센터, 시군 ① 추천공문 또는 추천서 통합사례관리(희망복지지원단 또는 무한돌봄센터) 서비스 연계 의뢰자 3개월 이상 약물치료관련 의료기록, ② 문제행동 관련 약물치료 3개월 이상인 자 의사 소견서 등 진단서 또는 소견서 ③ 각 지역 의료기관 의사 ①,④,⑤ ※ 우선순위는 진단서만 인정 학교장, 정교사, 전문상담교사, 보건교사 추천서 ※ 심리정서, 문제행동 등의 고위험군 또는 경계선 1~6의 ④ 추천서(검사결과 포함) 및 아동으로 학교에서 관리하고 있거나 관리 전력이 제출서류 증빙서류 중 있는 경우에 한함 소견서 어느 하나를 Wee센터(Wee클래스) 충족하는 아동 (붙임서식) ※ 심리정서, 문제행동 등의 고위험군 또는 경계선 ⑤ 추천서(검사결과 포함) 아동으로 Wee센터(Wee클래스)에서 관리하고 읍․면사무소 있거나 관리 전력이 있는 경우에 한함 비치 정신건강임상심리사, 임상심리사, 소견서+임상심리평가결과지 ⑥ 청소년상담사(1,2급), 언어재활사(1급) ※ 언어재활사는 언어평가 관련 검사도구 사용 ※ (공통) 각 자격별 전문가는 해당분야의 기관에 소속되어 있어야 함. ※ (공통) 소견서, 추천서는 경기도 서식[공통서식 12호, 13호] 활용. 단, 자체 서식을 활용할 경우 아동·청소년의 문제행동과 검사결과, 서비스 필요성이 높은 아동·청소년임이 확인되어야 함. ※ (공통) 진단서, 소견서, 추천서, 검사결과는 신청일 기준 6개월 이내 발급된 것만 인정 ※ (③) 의사의 진료과는 소아과, 소아청소년과, 정신건강의학과, 이비인후과, 재활 의학과로 한함 우 다문화·조손· ○ 다문화 가정 : 가족관계증명서 및 귀화자 기본증명서 읍·면사무소 선 한부모 ○ 조손·한부모 가정 : 한부모가족 증명서 ○ 가정위탁아동 : 가정위탁아동 확인서 발급 순 가정 위 그 외해당자에 한 해 서비스 신청 시 제출한 증빙서류 확인 ⑧ 대상자가 주소가 다른 가족(주부양자)의 건강보험증에 등재되어 있는 경우 주부양자 건강보험증 (건강보험자격확인서) 추가 제출 ⑨ 행복e음시스템으로 조회되는 건강보험료에 이의가 있을 시 증빙서류(건강보험료 납부확인서) 추가 제출 ▹ 양평군 총 5개소 (경기도 내 등록 된 제공기관의 경우 이용 가능) 제공기관명 주소 전화번호 아이미래 아동발달센터 양평읍 시민로 29, 301 (청해빌딩) 031-775-7200 제공기관 새움심리상담연구소 양평군 양평읍 군청앞길 1 (4층) 031-8079-7975 양평미술치료센터 양평읍 중앙로 68, 4층 031-774-3275 예술심리상담 풍경 용문면 용문로 640, 1층 031-771-1568 예술심리지원서비스 용문면 다문중앙1길 6-1, 3층 031-775-5507 협동조합 지음 아동비전형성지원서비스 항목 내 용 아동･청소년 시기의 사회·문화 활동 및 자기주도력 향상 프로그램을 통해 자기에 대한 긍정적 인식과 목적 미래비전을 형성하고, 책임감 있는 사회구성원으로 성장하도록 지원 소 득 기 준 기준중위소득 140% 이하 이용대상 연 령 기 준 만7세(2019년생) ~ 15세(2011년생) 이하 아동 (소득･연령･ 욕 구 기 준 없음 욕구･중복 기준 모두 법정한부모가정(한부모가족증명서 증빙), 장애인가족(부모 또는 형제가 장애인인 경우 한함), 충족) 우 선 순 위 다문화가정, 조손가정, 가정위탁아동, 북한이탈주민가정 중 복 제 한 없음 지원기간 ① 기간 : 12개월 및 재판정 ② 재판정 : 1회 (최대 24개월) ① 서비스 횟수 및 시간 ㉮ 비전형성 정서지원 - 집단규모(1:1인~2인) : 월 4회 / 회당 60분 - 집단규모(1:3인~4인) : 월 4회 / 회당 90분 - 집단규모(1:5인~10인) : 월 4회 / 회당 120분 ㉯ 현장체험 통합형 - 집단규모 및 시간 ∙ 비전형성정서지원 집단규모(1:1인~2인) / 회당 60분 ∙ 비전형성정서지원 집단규모(1:3인~4인) / 회당 90분 ∙ 비전형성정서지원 집단규모(1:5인~10인) / 회당 120분 ∙ 현장체험(1~10인이내) / 월2회 회당 240분 / 월1회 회당 360분 서비스 - 횟수 횟수/가격 ･ 비전형성 정서지원 2회를 포함하여 현장체험 2회 또는 1회 실시 /결제 ② 월 140~168천원(정부지원금 + 본인부담금) 구 분 정부지원 본인부담 1등급(기초생활수급자, 차상위) 126,000원(90%) 14,000~42,000원 2등급(기준 중위소득 120% 이하 중 기초생활수급자, 차상위가 112,000원(80%) 28,000~56,000원 아닌 자) 3등급(기준 중위소득 120% 초과 ~ 140% 이하) 98,000원(70%) 42,000~70,000원 ③ 정부지원금 회당결제금액 항목 내 용 정부지원금 등급 비전형성 정서지원(2회)+현장체험 프로그램(비전, 현장) 월 4회 통합형(1회) 1 31,500원 42,000원 2 28,000원 37,000원(3회차 38,000원) 3 24,500원 32,000원(3회차 34,000원 ① 서비스 내용 - 초기 욕구사정을 통하여 맞춤형으로 체계적 서비스 설계 - 그룹 활동이 가능한 아동에 대한 상호 교감적･예방적 서비스 제공으로 사회성 향상 촉진 구분 서비스 내용 및 횟수 - 월 1회이상 부모상담 및 교육실시(공통) ※ 서비스 제공횟수에 포함하지 않음(바우처카드 결제 금지) ㉮ 비전형성 정서지원 ▹ 서비스 구성 : 분야별 최소 연4회기 이상 필수 구성 자기이해, 자기인식, 자존감향상, 감정인식, 자기관리, 꿈찾기, 장점찾기, 분노조절기술, 스트레스 해소, 자기이해 자기격려 사회성 사회성 기술, 협동, 의사소통 능력향상, 경청, 배려심 향상, 대화법, 리더십 탐색, 향상 리더 역할 수행, 타인이해, 문제해결, 대화기술 진로탐색 진로적성, 직업관 형성, 직업탐색, 적성파악, 진로지도, 가치관 자기 주의력 훈련, 자기관리 기술, 생활태도, 성공적인 인생관, 인생로드맵, 자기주도학습, 우선순위 세우기, 주도력 상황인식 기본 서비스 서비스 ㉯ 현장체험 통합형 내용 ▹ 서비스구성 : 비전형성 정서지원 24회기(분야별 각 4회기 이상) + 현장체험 24회기(240분) ･ 또는 12회기(360분) 절차 자기 자기이해, 자기인식, 자존감향상, 감정인식, 자기관리, 꿈찾기, 장점찾기, 분노조절기술, 이해 스트레스 해소, 자기격려 비전 사회성 사회성 기술, 협동, 의사소통 능력향상, 경청, 배려심 향상, 대화법, 리더십 탐색, 리더 역할 수 형성 향상 행, 타인이해, 문제해결, 대화기술 정서 진로탐색 진로적성, 직업관 형성, 직업탐색, 적성파악, 진로지도, 가치관 지원 자기 주의력 훈련, 자기관리 기술, 생활태도, 성공적인 인생관, 인생로드맵, 자기주도학습, 우선순위 세우 주도력 기, 상황인식 현장 사회･과학･직업체험 프로그램 혼합 운영 체험 (진로탐색, 체험을 통한 지식 습득) * 비전형성 기본유형1회와 체험1회는 동일 일자에 연속 진행 불가 - 아래의 검사 도구를 사용하여 사전사후검사 실시 ② 서비스 제공절차 - 1단계 : 제공기관 등록･상담 후 제공계약서 작성 - 2단계 : 자존감･사회성･학습동기 검사를 통해 개인욕구 파악 후 서비스 제공 계획 수립 - 3단계 : 욕구 및 이용자 특성에 따른 서비스를 선택하여 제공 - 4단계 : 매월 아동 서비스 제공 보고서를 보호자에게 통보 - 5단계 : 서비스 종결 시 초기와 동일한 검사를 이용해 효과 측정 ▹ 총 4개소 제공기관 제공기관명 주소 전화번호 아이미래 아동발달센터 양평읍 시민로 29, 301 (청해빌딩) 031-775-7200 항목 내 용 양평미술치료센터 양평읍 중앙로 68, 4층 031-774-3275 예술심리상담 풍경 용문면 용문로 640, 1층 031-771-1568 예술심리지원서비스협동조합 지음 용문면 다문중앙1길 6-1, 3층 031-775-5507 장애인보조기기렌탈서비스 항목 내 용 지체 및 뇌병변, 척수장애 아동 등에게 맞춤형 보조기기를 대여하고 이를 지속 관리함으로써 기기 구입에 목적 따른 경제적 부담을 덜고 정상적인 신체발달을 지원 소 득 기 준 없음 연 령 기 준 만 24세 이하 장애판정을 받은 지체 및 뇌병변 장애 아동청소년, 척수장애 또는 근위축증으로 의사 진단서 (또는 소견서) 발급이 가능한 아동･청소년 이용대상 ※ 단, 6세 미만의 지체 뇌병변 장애가 예견되어 동 서비스가 필요하다고 인정한 의사진단서 (소득･연령･ 가 있는 경우 인정) 욕구･중복 욕 구 기 준 ※ 의사 진단서(또는 소견서)는 신청일 기준 6개월 이내 발급된 것만 인정 기준 모두 - “장애인복지법”상 정신적 장애로 장애등급 판정을 받았더라도 지체 및 뇌병변 장애를 충족) 수반하는 중복장애인 경우 시군구에서 발행하는 :장애인등록증(부장애: 지체 및 뇌병변 장애)“을 제출할 경우 서비스 대상자로 인정 ※ 정신적 장애 : 발달장애(지적장애인, 자폐성장애인), 정신장애(정신장애인) 우 선 순 위 없음 중 복 제 한 없음 ① 기 간 : 12개월 지원기간 및 ② 재판정 : 재판정 5회 (최대 72개월 이용) 재판정 ※ 단, 신규이용자에게는 대기자 비율에 따라 시군구에서 재판정 결정 ① 서비스 시간 및 횟수 ㉮ 서비스횟수 : 렌탈 12개월 / 정기점검 연 2회 / 수시점검(제한없음) 서비스 ㉯ 집단규모 : 1:1(동일 제공인력이 담당하는 이용자 간 점검･유지보수 등 실제 서비스 시간이 중복 횟수/가격 /결제 되어서는 안 됨) ② 월 12만원(정부지원금 + 본인부담금) 항목 내 용 구 분 정부지원 본인부담 1등급(기초생활수급자, 차상위) 108,000원(90%) 12,000원(10%) 2등급(기준중위소득140% 이하 중 기초생활수급 96,000원(80%) 24,000원(20%) 자, 차상위가 아닌 자) 3등급(기준중위소득140% 초과) 84,000원(70%) 36,000원(30%) ※ 장애아동이 2명 이상이 있는 가구의 경우 본인부담금 한등급씩 하향조정 (3등급→2등급, 2등급→1등급) ① 서비스 내용 구분 서비스 내용 비고 ㉮ 보조기기 대여 및 성장단계별 맞춤 지원대상 장애 아동의 성장단계에 적합한 맞춤형 보조기기 대여 및 성장 단계에 따른 맞춤 지원 서비스 ㉯ 점검 및 유지보수 - 정기점검 : 반기별 최소 1회 렌탈 12개월 (예 : 교환, 부품교체, 프레임 변경, 맞춤 보정 등) 정기점검 기본 - 수시점검 : 정기점검 외 점검･유지보수 연 2회 서비스 서비스 내용 (예 : AS, 소모품 교환, 수리, 교정 등) 수시상담 ･ (제한없음) ㉰ 상담 및 정보제공 절차 - 초기상담 : 대상 아동의 장애유형 및 상태 파악, 이용자 및 보호자 욕구 조사, 적정 보조기기에 대한 정보제공, 치수측정 등 - 수시상담 : 보조기기 이용 상담, 불만 처리, AS 상담 등 ② 서비스 제공절차 - 1단계 : 시작 시 효과성을 측정할 수 있는 검사 의무실시 - 2단계 : 계약체결, 맞춤형 보조기기 인도 및 대여 서비스 제공 - 3단계 : 점검 및 유지보수, 상담 및 정보제공, 교환･회수 등 사후관리 (종료 시, 효과성을 측정할 수 있는 의무 검사 실시) 제공기관 ▹전국표준형사업으로‘사회서비스이용 및 이용권 관리에 관한 법률’ 제16조에 의거 등록된 기관 이용 가능 치유농업서비스 항목 내 용 ▹ 농업·농촌 자원을 활용한 치유농업 서비스를 통하여 발달장애인과 정신장애인의 심리·신체적 건강을 회복 목적 하고 사회 적응력을 높이며 경기도 농업의 지속 가능한 성장에 기여 소 득 기 준 없음 연 령 기 준 만 10세 이상 ① 「장애인복지법」 상 발달장애인으로 장애인 복지카드(등록증)를 제출한 자 욕 구 기 준 ② 「장애인복지법」 상 정신장애인으로 장애인 복지카드(등록증)를 제출한 자 ① 세대원 중 장애인이 있는 가구 ② 취업(인턴, 비정규직, 정규직 등 포함) 및 직업훈련 참여자 이용대상 ③ 다자녀 가구의 발달장애인 또는 정신장애인(세자녀 이상) ④ 장애인거주시설 입소자 (기준 모두 충족) 우 선 순 위 ⑤ 법정한부모 가정(한부모가족증명서 증빙) ⑥ 중복장애인(장애인 복지카드(등록증) 상 발달장애 또는 정신장애를 포함 하여 장애 2가지 이상) ⑦ 장애 정도가 심한 장애인 ⑧ 다문화 가정 중 복 제 한 없음 지원기간 ① 기 간 : 12개월 및 ➁ 재판정 : 1회 (최대 24개월) 재판정 ① 서비스 시간 및 횟수 ㉮ 서비스 횟수: 주 1회(월 4회) / 회당 120분(10분 이내 준비 및 기록시간 포함) ㉯ 집단규모: 개별(1:1)~집단(1:10) ※ 1:6 이상 규모 시 보조 인력 투입 필수 (단, 서비스 이용자 가족이나 보조인이 동행 및 활동을 보조하는 경우에는 1:6(집단규모) 산정 시 제 외하고 산정함) ② 서비스 가격: 월 22만 원(정부지원금 + 본인부담금) 구 분 정부지원 본인부담 1등급 (기초생활수급자, 차상위계층, 기준중위소득 198,000원(90%) 22,000원(10%) 120% 이하) 서비스 2등급 (기준중위소득 120% 초과 ~ 150% 이하) 176,000원(80%) 44,000원(20%) 횟수/가격 /결제 3등급 (기준중위소득 150% 초과 ~ 180% 이하) 154,000원(70%) 66,000원(30%) 4등급 (기준중위소득 180% 초과) 132,000원(60%) 88,000원(40%) ③ 정부지원금 회당 결제금액 등급 정부지원금 1등급 49,500원 2등급 44,000원 3등급 38,500원 4등급 33,000원 항목 내 용 서비스내용 ① 서비스 내용 및 항목 내 용 서비스 구분 서비스 내용 비고 ㉮ 사전･사후 검사 - 서비스 효과성 검증을 위한 사전･사후 검사 실시 필수 - ㉯ 반기별 모니터링 - 치유농업 서비스 참여자 만족도 조사 ㉮ 농장 및 주변 환경을 활용한 서비스 - 농장 둘러보기, 농장 유지 및 보수, 도구 및 장비 정리, 주변 환경 둘러보기(산책하기) ㉯ 원예 또는 재배 활동 서비스 - 심기, 기르기, 수확하기 등의 노작 활동 ㉮ ~ ㉲ 기본서비스 절 차 ㉰ 동물 교감 및 돌봄 활동 모두 (치유농업 - 동물과 뛰어놀기(산책하기), 1차 생산품(우유, 달걀 등) 생산하기, 포함하여 서비스) 동물 돌보기, 동물을 위해 쾌적한 환경 조성하기 등 사업계획 ㉱ 실내 활동 서비스 - 농작물을 활용한 요리하기, 창작활동 등 ㉲ 치유농장 특성화 서비스 - 제공기관별 특성을 활용한 프로그램 개발 및 운영 ② 서비스 제공 절차 - 1단계: 제공기관 등록･상담 후 제공계약서 작성 - 2단계: 사전검사 실시, 연간 서비스 제공계획 안내(조율) - 3단계: 욕구 및 이용자 특성에 따른 서비스 선택하여 제공 - 4단계: 사후검사 실시 및 피드백 제공(종결) ① 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청서 ② (카드 신청 시) 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서 ③ (카드 신청 시) 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서 ④ (카드 신청 시) 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 제출 ⑤ 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서 서류 ⑥ 신청인(대리신청인)의 신분증 ⑦ 장애인복지카드 또는 장애인증명서 (발달·정신장애) ⑧ 우선순위 증빙서류 (구비서류 목록 참고) → ①~⑤번 서식은 읍․면사무소 비치 ▹ 대상자 선정 : 신청달 말일까지 선정통보 ▹ 결과통보 : 우편통보 ▹총 1개소 서비스 기관명 소재지 전화 제공기관 010-2773-0084 천연쟁이 꽃뜰 강상면 다래길 27 ※업무용 연락처 추가 ▹ 농장 특성 상 휠체어 이용자는 통행이 어려울 수 있습니다 안내사항 ▹ 원예 혹은 재배활동(흙 활용)이 포함되어 있습니다 참고1 건강보험료 소득판정기준표(2025년) 기준 중위소득 120% 26년 건강보험료 본인부담금(원) 가구원수 중위소득 120% 직장가입자 지역가입자 혼합(직장+지역) 1인 3,078,000 110,969 32,899 - 2인 5,040,000 183,365 123,644 185,675 3인 6,431,000 232,890 168,649 236,378 4인 7,794,000 284,951 233,292 290,169 5인 9,069,000 327,091 284,606 337,647 6인 10,268,000 374,300 338,641 390,974 7인 11,419,000 432,308 404,529 457,613 8인 12,570,000 457,613 435,046 490,306 9인 13,721,000 535,512 525,833 584,741 10인 14,872,000 535,512 525,833 584,741 기준 중위소득 140% 26년 건강보험료 본인부담금(원) 가구원수 중위소득 140% 직장가입자 지역가입자 혼합(직장+지역) 1인 3,590,000 129,141 60,210 - 2인 5,880,000 213,686 146,017 216,347 3인 7,503,000 274,221 220,149 279,461 4인 9,093,000 327,091 284,606 337,647 5인 10,580,000 390,974 357,158 410,439 6인 11,979,000 432,308 404,529 457,613 7인 13,322,000 490,306 473,662 535,512 8인 14,665,000 535,512 525,833 584,741 9인 16,007,000 584,741 579,249 634,423 10인 17,350,000 634,423 628,429 712,921 ※ 노인장기요양보험료를 제외한 금액임 ※ 단위 : 원 참고2 적용 연령 출생연도 기준표(2026년) 연령 출생연도 연령 출생연도 연령 출생연도 만1 세 2025년생 만 36세 1990년생 만 71세 1955년생 만2 세 2024년생 만 37세 1989년생 만 72세 1954년생 만3 세 2023년생 만 38세 1988년생 만 73세 1953년생 만4 세 2022년생 만 39세 1987년생 만 74세 1952년생 만5 세 2021년생 만 40세 1986년생 만 75세 1951년생 만6 세 2020년생 만 41세 1985년생 만 76세 1950년생 만7 세 2019년생 만 42세 1984년생 만 77세 1949년생 만8 세 2018년생 만 43세 1983년생 만 78세 1948년생 만9 세 2017년생 만 44세 1982년생 만 79세 1947년생 만 10세 2016년생 만 45세 1981년생 만 80세 1946년생 만 11세 2015년생 만 46세 1980년생 만 81세 1945년생 만 12세 2014년생 만 47세 1979년생 만 82세 1944년생 만 13세 2013년생 만 48세 1978년생 만 83세 1943년생 만 14세 2012년생 만 49세 1977년생 만 84세 1942년생 만 15세 2011년생 만 50세 1976년생 만 85세 1941년생 만 16세 2010년생 만 51세 1975년생 만 86세 1940년생 만 17세 2009년생 만 52세 1974년생 만 87세 1939년생 만 18세 2008년생 만 53세 1973년생 만 88세 1938년생 만 19세 2007년생 만 54세 1972년생 만 89세 1937년생 만 20세 2006년생 만 55세 1971년생 만 90세 1936년생 만 21세 2005년생 만 56세 1970년생 만 91세 1935년생 만 22세 2004년생 만 57세 1969년생 만 92세 1934년생 만 23세 2003년생 만 58세 1968년생 만 93세 1933년생 만 24세 2002년생 만 59세 1967년생 만 94세 1932년생 만 25세 2001년생 만 60세 1966년생 만 95세 1931년생 만 26세 2000년생 만 61세 1965년생 만 96세 1930년생 만 27세 1999년생 만 62세 1964년생 만 97세 1929년생 만 28세 1998년생 만 63세 1963년생 만 98세 1928년생 만 29세 1997년생 만 64세 1962년생 만 99세 1927년생 만 30세 1996년생 만 65세 1961년생 만 100세 1926년생 만 31세 1995년생 만 66세 1960년생 만 101세 1925년생 만 32세 1994년생 만 67세 1959년생 만 102세 1924년생 만 33세 1993년생 만 68세 1958년생 만 103세 1923년생 만 34세 1992년생 만 69세 1957년생 만 104세 1922년생 만 35세 1991년생 만 70세 1956년생 만 105세 1921년생 ※ 상기 기준은 사업종류가 매우 다양한 지역사회서비스투자사업의 행정 효율성을 높이기 위해 마련되었으며, 다른 복지사업 및 사회서비스에는 적용되지 아니함 참고3 우리아이심리지원서비스 추천서 및 소견서 양식 [공통서식 12] [우리아이심리지원서비스 추천서] 신청자 정보 성별 이름 생년월일 여 남 (○체크) 보호자 연령 만 세 학년 이름 추천내용 ※ 다음 중 신청자의 욕구에 해당하는 항목에 체크하세요(중복  체크 가능) □ ① 주의력결핍 및 과잉행동장애 □ ② 정서적 어려움: 불안, 우울, 공포, 불안정 애착 □ ③ 사회성결여: 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계의 어려움 신청자의 특성 □ ④ 발달장애 경계 1: 언어문제 □ ④ 발달장애 경계 2: 인지문제 □ ⑤ 반항, 품행장애, 비행 등 □ ⑥ 기타 (그 밖의 문제행동: ) 추천사유 판단근거 - 관찰내용, 검사결과 등 기술 (추천이 필요하 다고 판단되는 요인) - 인지･언어적, 정서적, 행동적, 또래관계 등 서비스 관련 신청자 특성 - 서비스 지원이 필요한 분야 등 상세의견 기재 추천자 의견 추천자 정보 기관명 기관연락처 기관주소 작성자이름 직급 또는 자격 위의 내용이 사실임을 증명하며, 해당자를 우리아이심리지원서비스 대상자로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인: (인) [공통서식 13] [우리아이심리지원서비스 소견서] 신청자 정보 성별 이름 생년월일 여 남 (○체크) 보호자 연령 만 세 학년 이름 소견요약 ※ 다음 중 신청자의 욕구에 해당하는 항목에 체크하세요(중복  체크 가능) □ ① 주의력결핍 및 과잉행동장애 □ ② 정서적 어려움: 불안, 우울, 공포, 불안정 애착 신청자의 특성 □ ③ 사회성결여: 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계의 어려움 □ ④ 발달장애 경계 1: 언어문제 □ ④ 발달장애 경계 2: 인지문제 □ ⑤ 반항, 품행장애, 비행 등 □ ⑥ 기타 (그 밖의 문제행동: ) 검사도구 정상범위/백분위 평가결과 참고점수 (점수) (하위척도의 점수) 사용한 검사도구 부모 보고 (추가 가능) 전문가 보고 (소견 및 치료의 주관적 서술) 평가소견 (소견 및 치료의 주관적 평가: 해당되는 번호에  체크) ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ← 심각 양호 → 검사기관 정보 기관명 기관연락처 기관주소 작성자이름 작성자 연락처 작성자 자격명 작성자 자격번호 위의 소견이 사실임을 증명합니다. 20 년 월 일 작성자: (인) 참고4 심층사정평가활용도구 예시 예시 1 주의력결핍과잉행동장애 ADHD평정척도-4판 (ADHD Rating Scale-IV ; ADHD RS-IV, Dupaul등, 1998) 1) DSM-IV(1994)를 기본으로 총 18문항으로 구성. 부모용과 교사용 각각에 대해 성별과 연령에 따른 규준이 산출되어 있어 임상 장면에서 ADHD진단이나 치료효과 평가에 유용함. 척도내용 2) DSM-IV를 기본으로 하여 총 18문항으로 구성되어 있으며, 본 척도의 홀수문항의 총점 은 주의력결핍 증상을 측정하며, 짝수 문항의 총점은 과잉행동-충동성 증상을 측정하 도록 배열되어 있음. 실시방법 부모 및 교사가 실시함. 각 문항에 대해 4점 척도로 평정 1) 각 문항을 0~3점으로 평정. 채점방법 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함. 1) 학교단위 선별조사에서 부모평가 13점 이상, 교사평가 18점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨. (서울시소아청소년광역정신보건센터 선별조사가이드북, 2007) 2) 총점이 부모용은 19점 이상, 교사용은 17점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨(김재원 등, 해석지침 2004) * 아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)의 점수 이상 인 경우 ※ 여러분이 지난 한 달 동안 (오늘을 포함해서) 이런 문제 때문에 힘들어했던 정도를 나타내는 문항입니다. 자신을 잘 나타내주는 점에 V표를 해주세요. 전혀 매우 때때로 자주 NO 내 용 그렇지 자주 그렇다 그렇다 않다 그렇다 세부적인 면에 대해 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학업에서 1  ① ② ③ 부주의한 실수를 한다. 2 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꼼지락거린다.  ① ② ③ 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 3  ① ② ③ 있다. 4 자리에 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 상황에서 앉아있지 못한다.  ① ② ③ 5 다른 사람이 마주보고 이야기 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다.  ① ② ③ 6 그렇게 하면 안 되는 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.  ① ② ③ 7 지시를 따르지 않고, 일을 끝내지 못한다.  ① ② ③ 8 여가활동이나 재미있는 일에 조용히 참여하기가 어렵다.  ① ② ③ 9 과제와 일을 체계적으로 하지 못한다.  ① ② ③ 10 끊임없이 무엇인가를 하거나 마치 모터가 돌아가듯 움직인다.  ① ② ③ 지속적인 노력이 요구되는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 11  ① ② ③ 한다. 12 지나치게 말을 많이 한다.  ① ② ③ 13 과제나 일을 하는데 필요한 물건들은 잃어버린다.  ① ② ③ 14 질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다.  ① ② ③ 15 쉽게 산만해 진다.  ① ② ③ 16 차계를 기다리는데 어려움이 있다.  ① ② ③ 17 일상적으로 하는 일을 잊어버린다.  ① ② ③ 18 다른 사람을 방해하거나 간섭한다.  ① ② ③ 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 예시 2 불안장애 개정판 아동불안척도 (Revised Children's Manifest Anxiety Scale ; RCMAS, Reynolds & Richmondu, 1978,1985) 1) Taylor(1953)의 Manifest Anxiety Scale for Adult의 아동용 버전이며, 0~19세 아동･청소년 을 대상으로 불안장애 평가에 가장 널리 사용되는 자기보고형 척도 척도내용 2) 다양한 불안과 관련된 증상을 평가할 수 있도록 고안되었으며, 모두 37문항으로 자신에 대하 여 어떻게 생각하고 느끼는가에 대해 ‘예-아니오ʼ 중 하나를 선택하여 대답하도록 되어 있 음. 실시방법 자기보고식. 자신의 상태를 3개 문장 중 하나에 표시하도록 함. 1) 각 문항에서 ‘예ʼ를 1점, ‘아니오ʼ를 ‘0ʼ점을 환산 채점방법 2) 4의 배수 문제는 반대로 ‘예ʼ를 0점, ‘아니오ʼ를 1점으로 환산하여 총 점수를 산출 총점수를 산출하여 그 점수가 높은 아동일수록 불안 증상이 심함을 나타냄. 총점 25점이하 정상, 26점∼33점 불안감 경도에서 중증도, 34점이상 불안장애 의심, 전 해석지침 문가의 도움이 필요함. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 26점 이상 ※ 다음에는 사람들이 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는지에 관한 문항들이 있습니다. 각 문항들을 자세히 읽어보시고 본인에게 맞는다고 생각되면 ‘예ʼ에 V표시를 하고, 맞지 않는다면 ‘아니오ʼ에 V표시를 하시면 됩니다. 여기에는 정답이 있는 것이 아니므로 단지 자신이 생각하고, 느끼는 대로 답해주시면 됩니다. NO 내 용 예 아니오 1 나는 마음을 결정하기가 어렵다. 2 나는 일이 마음대로 되지 않으면 신경이 날카로워진다. 3 다른 사람들은 나보다 일을 쉽게 해내는 것 같다. 4 나는 내가 알고 있는 사람은 모두 다 좋아한다. 5 나는 숨쉬기 어려울 때가 자주 있다. 6 나는 걱정을 많이 한다. 7 나는 겁나는 일들이 많다. 8 나는 언제나 친절하다. 9 나는 쉽게 화를 낸다. 10 나는 부모님이 나에게 무어라고 하실까 걱정한다. 11 다른 사람들은 내가 일하는 식을 못마땅하게 생각하는 눈치다. 12 나는 항상 남에게 좋은 태도로 대한다. 13 나는 밤에 잠들기가 어렵다. 14 나는 다른 사람들이 나를 어떻게 생각할까 걱정한다. 15 나는 다른 사람들과 함께 있을 때에도 혼자 있는 기분이다. 16 나는 항상 착하다. 17 나는 속이 자주 메슥거린다. 18 나는 쉽게 마음이 상한다. 19 내 손이 땀에 젖어 있다. 20 나는 모든 사람들에게 항상 친절하다. 21 나는 자주 피곤하다. 22 나는 다음에 무슨 일이 일어날까 걱정한다. 23 다른 사람들은 나보다 행복하다. 24 나는 어떤 경우에도 진실만을 얘기한다. 25 나는 무서운 꿈을 꾼다. 26 나는 남들이 간섭을 하면 쉽게 마음이 상한다. 27 누군가가 나에게 일을 잘못한다고 말할 것 같다. 28 나는 절대로 화를 내지 않는다. 29 나는 가끔 놀라서 잠을 깬다. 30 나는 밤에 잠자리에 들 때가 무섭다. 31 나는 학교 공부에 마음을 두기가 어렵다. 32 나는 해서는 안 되는 말을 결코 하지 않는다. 33 나는 얌전히 앉아있지 못하고, 꼼지락거린다. 34 나는 예민하다. 35 내 편이 아닌 사람들이 많다. 36 나는 절대로 거짓말을 하지 않는다. 37 나는 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 자주 걱정한다. 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 예시 3 조기 정신증 조기 정신증 검사(Eppendorf Schizophrenia Inventory ; ESI) 독일의 Mass(2000)가 정신분열증의 주관적 경험을 강조하여 개발한 척도. 정신분열증을 우울증이나 강박증과 같은 다른 정신장애와 정상범위와의 구별을 해주는 진단적 타당도가 척도내용 입증되었으며 병의 첫 주관적 징후를 느낀 나이와 연관성이 고려되어 일반 인구에서 정신병 의 조기발견을 위해 사용할 수 있는 가능성이 제시됨(권준수 등, 2006 ; Mass, 2000에서 재인용) 실시방법 자기보고식. 해당사항을 4점 척도 상에 표시 하위요인 주의 및 언어 결핍 1, 5, 10, 14, 19, 24, 34, 35, 38, 39 (attention and speech impairment : AS) 모호한 청각 2, 6, 11, 15, 20, 25, 29, 30 (auditory uncertainty : AU) 이상 지각 3, 7, 12, 13, 16, 21, 26, 31, 36 (deviant perception : DP) 채점방법 관계사고 4, 8, 17, 22, 27, 32, 37 (idea of Reference : IR) 솔직성 9, 18, 23, 28, 33 (Frankness : FR) 점수를 환산하고 자료 분석에 사용하는 규칙 솔직성(FR)항목과 40번 문항을 제외한 나머지 4개 항목(AS, AU, DP, IR)의 점수를 합산 솔 직성 점수가 0점 또는 1점 이거나 40번 문항에 ‘전혀 그렇지 않다ʼ로 답하였으면 신뢰성이 떨어진다고 판단하여 자료 분석에 제외 AS, AU, DP, IR 항목의 합산 점수를 사용하여 초기 정신병 상태 또는 고위험군을 선별하는 절단점 은 여러 목적에 따라 달리 사용될 수 있으나, 1차적 선별도구로서 절단점은 29점이 적합한 해석지침 것으로 보고됨(권준수, 2006), 4개 항목의 합산점수가 29점 이상인 경우 정밀검사가 요구됨. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상 ※ 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)내에 자신에게 해당이 된다고 생각되면, ‘매우 그렇다ʼ, ‘상당히 그렇다ʼ, ‘약간 그렇다ʼ, 중에서 하나를 골라 V표를 해주세요. 그러나 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)동안 그런 적이 없다면 ‘전혀 그렇지 않다ʼ에 V표를 해주세요. 복용 중인 약이나 술의 영향이 아닌 실제 자신의 최근 상태에 맞는지 생각한 후 답을 해주세요. 자신의 경험에 맞지 않더라도 빈칸으로 남겨 놓으시면 안 됩니다. 전혀 매우 때때로 자주 NO 내 용 그렇지 자주 그렇다 그렇다 않다 그렇다 주변에서 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵 1  ① ② ③ 다. 가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카 2  ① ② ③ 롭게 들릴 때가 있다. 나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 3  ① ② ③ 수 있다. 그럴 리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 4  ① ② ③ 있는 것 같다. 5 사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다.  ① ② ③ 뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하 6  ① ② ③ 는 의심이 가끔 든다. 테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 7  ① ② ③ 있다. 8 가끔 나에 대한 음모(모함)가 있다는 느낌이 든다.  ① ② ③ 9 나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다.  ① ② ③ 10 나는 종종 매우 평범한 말의 의미를 곰곰이 생각해야 한다.  ① ② ③ 때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어 11  ① ② ③ 지는 것 같다. 12 때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다.  ① ② ③ 13 내 생각을 누가 지켜보는 것 같다.  ① ② ③ 텔레비전을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이 14  ① ② ③ 해하기가 어렵다. 15 나는 종종 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다.  ① ② ③ 16 가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다.  ① ② ③ 주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 높여져 있을 17  ① ② ③ 때가 있다. 18 나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다.  ① ② ③ 19 평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다.  ① ② ③ 전혀 매우 때때로 자주 NO 내 용 그렇지 자주 그렇다 그렇다 않다 그렇다 가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목 20  ① ② ③ 소리를 내면적으로 들을 때가 있다. 작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다 21  ① ② ③ (예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임) 다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달 22  ① ② ③ 될 때가 있다. 23 어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다.  ① ② ③ 24 나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다.  ① ② ③ 내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷 25  ① ② ③ 이 들을 때가 있다. 26 잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다.  ① ② ③ 종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 27  ① ② ③ 있다는 느낌을 갖는다. 28 때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다.  ① ② ③ 가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이 29  ① ② ③ 라는 것을 깨닫게 된다. 30 때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다.  ① ② ③ 주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정 31  ① ② ③ 을 종종 잃어버린다. 32 어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다.  ① ② ③ 어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠 33  ① ② ③ 진다. 내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무 34  ① ② ③ 척이나 힘들다. 흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린 35  ① ② ③ 다. 어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있 36 다.  ① ② ③ (예: 텔레파시를 통해). 37 나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다.  ① ② ③ 사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하 38  ① ② ③ 는데 종종 어려움이 있다. 가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 39  ① ② ③ 일어났는지 모른다. 40 나는 위의 모든 질문들에 가능한 한 정확하게 대답하였다.  ① ② ③ 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 예시 5 강점･난점 설문지 강점･난점 설문지(Strengths and Difficulties Questionnaire ; SDQ-Kr, Robert Goodman, 1997) 1) SDQ는 아동청소년의 정신건강 문제를 선별하는 도구로 부모･교사용, 청소년용으로 구 분되며 총 25문항으로 구성된 척도. 척도내용 2) ‘사회지향행동ʼ, ‘과잉행동ʼ, ‘정서증상ʼ, ‘품행문제ʼ, ‘또래문제ʼ 5개 척도로 구성되어 아동청 소년의 다양한 증상과 강점을 측정 가능하며, 개입 이전과 이후의 효과를 측정하는데 사용 되기도 함. 1) 부모･교사(초1, 초4)/ 자기보고식(초4, 중1, 고1) 실시방법 2) 해당사항을 3점 척도 상에 표시 하위요인 강점 사회지향행동 1, 4, 9, 17, 20 과잉행동 2, 10, 15, 21  , 25   정서증상 3, 8, 13, 16, 24 역점수 문항 난점 채점방법 품행문제 5, 7  , 12, 18, 22 또래문제 6, 11  , 14  , 19, 23 1) 각 문항에서 ‘전혀 아니다ʼ 0점, ‘다소 그렇다ʼ 1점, ‘분명히 그렇다ʼ 2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함 1) 총 강점점수는 10점이며, 높을수록 바람직하며, 총 난점점수는 40점으로 낮을수록 바 람직함. 2) 부모가 작성했을 경우 총점이 17점 이상일 경우/ 교사가 작성했을 경우는 16점 이상일 경 해석지침 우/ 자기보고일 경우는 20점 이상일 때 개입을 고려할 수 있음. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)점수 이상인 경우 정상 경계선 개입필요 총점 0~13 14~16 17~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 부모보고 과잉행동 0~5 6 7~10 정서증상 0~3 4 5~10 난점 품행문제 0~2 3 4~10 또래문제 0~2 3 4~10 정상 경계선 개입필요 총점 0~11 12~15 16~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 하위척도별 교사보고 과잉행동 0~5 6 7~10 해석지침 정서증상 0~4 5 6~10 난점 품행문제 0~2 3 4~10 또래문제 0~3 4 5~10 정상 경계선 개입필요 총점 0~15 16~19 20~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 자기보고 과잉행동 0~5 6 7~10 정서증상 0~5 6 7~10 난점 품행문제 0~3 4 5~10 또래문제 0~3 4~5 6~10 강점･난점 설문지 (부모･교사 보고형) 각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오. 자녀의 이름 : 성별: 남  여 생년월일: 전혀 다소 분명히 NO 내 용 아니다 그렇다 그렇다 1 다른 사람의 감정을 배려한다. 2 차분하지 않고, 부산하며, 오랫동안 가만히 있지 못한다. 3 자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다. 4 간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함께 나눈다. 5 자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다. 6 주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다. 7 일반적으로 순종적이고, 평소에 어른이 시키는 대로 한다. 8 걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다. 9 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다. 10 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다. 11 적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다. 다른 아이들에게 종종 싸움을 걸거나, 괴롭힌다. 12 (때리기, 위협하기, 빼앗기). 13 자주 불행해 보이고, 낙당하며, 눈물이 고인다. 14 대체로 다른 아이들이 내 자녀를 좋아한다. 15 쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다. 16 낯선 상황에서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다. 17 자신보다 어린 아동들에게 친절하다. 18 종종 거짓말을 하거나 속인다. 19 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다. 20 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다. 21 곰곰이 생각한 다음에 행동한다. 22 가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다. 23 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다. 24 두려움이 많고 무서움을 잘 탄다. 25 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다. 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 강점･난점 설문지 (자기 보고형 ) 각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 본인의 경험에 근거해서 답해 주십시오. 본인의 이름 : 성별: 남  여 생년월일: 전혀 다소 분명히 NO 내 용 아니다 그렇다 그렇다 1 나는 다른 사람들에게 친절히 대하고, 그들의 감정을 배려한다. 2 나는 차분하지 않고, 오랫동안 가만히 있지 못한다. 3 나는 자주 두통이나 복통을 느끼고, 몸이 아프다. 4 나는 CD, 게임기, 또는 간식 등을 기꺼이 다른 친구들과 함께 나눈다. 5 나는 자주 화를 내고, 분을 참지 못한다. 6 나는 또래 친구들과 함께 있기 보다는 주로 혼자 있는 편이다. 7 나는 대체로 내가 말한 대로 행동한다. 8 나는 걱정이 많다. 9 나는 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다. 10 나는 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다. 11 나는 한 명 이상의 절친한 친구가 있다. 나는 자주 싸우는 편이고, 내가 원하는 대로 다른 사람들이 행동하도록 12 만든다. 13 나는 자주 불행을 느끼고, 우울하거나 눈물이 난다. 14 다른 친구들은 대체로 나를 좋아한다. 15 나는 쉽게 주의가 분산되고 집중하기 어렵다. 16 나는 낯선 상황에 긴장하고, 쉽사리 자신감을 잃는다. 17 나는 나보다 어린 아이들에게 친절하다. 18 나는 종종 거짓말을 하거나 속인다. 19 나는 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다. 20 나는 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다. 21 나는 곰곰이 생각한 다음에 행동한다. 22 나는 다른 사람의 물건을 훔친적이 있다. 23 나는 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다. 24 나는 두려움이 많고 쉽게 놀란다. 25 나는 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의집중을 잘한다. 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 참고5 서비스 제공기관 현황 (※ 제공기관 현황은 변경될 수 있음) 사업명 기관명 소재지 전화 양평미술치료센터 양평읍 중앙로 68, 4층 031-774-3275 우리아이심리 예술심리지원서비스협동조합 지음 용문면 다문중앙1길 6-1, 3층 031-775-5507 지원서비스 새움심리상담연구소 양평군 양평읍 군청앞길 1 (4층) 031-8079-7975 아이미래 아동발달센터 양평읍 시민로 29, 401호(청해빌딩) 031-775-7200 예술심리상담 풍경 용문면 용문로 640, 1층 031-771-1568 아이미래 아동발달센터 양평읍 시민로 29, 401호(청해빌딩) 031-775-7200 아동비전 예술심리지원서비스협동조합 지음 용문면 다문중앙1길 6-1, 3층 031-775-5507 형성 지원서비스 예술심리상담 풍경 용문면 용문로 640, 1층 031-772-1567 양평미술치료센터 양평읍 시민로39번길 8 031-774-3275 치유농업 천연쟁이 꽃뜰 강상면 다래길 27 010-2773-0084 서비스 장애인 전국표준형으로‘사회서비스이용 및 이용권 관리에 관한 법률’ 제16조에 의거 등록된 기관 이용 가능 보조기기 (사회서비스전자바우처 https://www.socialservice.or.kr/ “서비스기관검색”) 렌탈서비스 참고6 신청접수 문의전화 구 분 전화번호 양평군청 복지정책과 지역사회서비스투자사업 담당 770-2214 양평읍사무소 사회복지담당 770-3008 강상면사무소 사회복지담당 770-3044 강하면사무소 사회복지담당 770-3080 양서면사무소 사회복지담당 770-3106 옥천면사무소 사회복지담당 770-3144 서종면사무소 사회복지담당 770-3169 단월면사무소 사회복지담당 770-3195 청운면사무소 사회복지담당 770-3224 양동면사무소 사회복지담당 770-3254 지평면사무소 사회복지담당 770-3293 용문면사무소 사회복지담당 770-3319 개군면사무소 사회복지담당 770-3353

지역사회서비스투자사업 접수시 구비서류 목록 연번 필수여부 서식번호 구비서류 비고 1 필수 제1호 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 읍·면사무소 비치 만14세이상 필수 2 금융형 국민행복카드 제4호 국민행복카드 소개 및 발급 안내(서비스 이용자용) 읍·면사무소 비치 발급 안내문 교부 제5호 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서 읍·면사무소 비치 만 14세 미만 또는 3 만75세이상, 발달장애인 필수 제5-2호 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서 읍·면사무소 비치 사회서비스 전용 국민행복카드 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 제6호 읍·면사무소 비치 법정대리인 동의서 카드사(농협, 우체국 등) 제5-1호 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 읍·면사무소 비치 영업점 방문, 홈페이지, 4 콜센터를 통한 국민행복카드 제5-2호 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서 읍·면사무소 비치 신청이 불가한 만 19세 이상 4 필수 제7호 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서 읍·면사무소 비치 5 필수 - 신청인(대리신청인)의 신분증 - 연 번 구분 제출 서류 드림스타트, 정신건강복지센터, 아동보호전문기관, 추천공문 또는 ① 청소년상담복지센터, 시군 추천서 통합사례관리(희망복지지 원단 또는 무한돌봄센터) 서비스 연계 의뢰자 3개월 이상 약물치 문제행동 관련 약물치료 ② 료관련 의료기록, 3개월 이상인 자 의사 소견서 등 진단서 또는 소견서 ③ 각 지역 의료기관 의사 ※ 우선순위는 진단서만 인정 학교장, 정교사, 전문상담 교사, 보건교사 추천서, 필수 - ※ 심리정서, 문제행동 등 소견서 서식 (6가지 중 택1) ④ 의 고위험군 또는 경계선 추천서 아동으로 학교에서 관리 읍·면사무소 비치 하고 있거나 관리 전력이 우리아이심리 있는 경우에 한함 6 Wee센터(Wee클래스) 지원서비스 ※ 심리정서, 문제행동 등 의 고위험군 또는 경계선 ⑤ 아동으로 Wee센터(Wee 추천서 클래스)에서 관리하고 있 거나 관리 전력이 있는 경우에 한함 소견서+임상심리 정신건강임상심리사, 임상 평가결과지 ⑥ 심리사, 청소년상담사(1,2 ※언어재활사는 언 급), 언어재활사(1급) 어평가 관련 검사 도구 사용 ※ 각 자격별 전문가는 해당분야의 기관에 소속되어 있어야 함. ○ 다문화 가정 : 가족관계증명서 및 귀화자 기본증명서 다문화·조손· 읍·면사무소 ○ 조손·한부모 가정 : 한부모가족 증명서 한부모 가정 발급 *우선순위 ○ 가정위탁아동 : 가정위탁아동 확인서 그 외 해당자에 한 해 서비스 신청 시 제출한 증빙서류 확인 - 법정한부모가정 : (한부모가족증명서 증빙) - 장애인가족(부모 또는 형제가 장애인인 경우 한함) 아동비전형성 장애복지카드 또는 장애인증명서 7 *우선순위 - 읍·면사무소 발급 지원서비스 - 다문화가정, 조손가정 : 가족관계증명서 - 가정위탁아동 : 가정위탁아동 확인서 - 북한이탈주민가정 : 기본증명서 장애인증명서 장애인 보조기기 읍·면사무소 8 필수 - 장애인복지카드 또는 장애인증명서 렌탈서비스 발급 장애인증명서 9 치유농업서비스 필수 - 장애인복지카드 또는 장애인증명서 읍·면사무소 발급 우리아이심리지원서비스 추천서 및 소견서 양식 [공통서식 12] [우리아이심리지원서비스 추천서] 신청자 정보 성별 이름 생년월일 여 남 (○체크) 보호자 연령 만 세 학년 이름 추천내용 ※ 다음 중 신청자의 욕구에 해당하는 항목에 체크하세요(중복  체크 가능) □ ① 주의력결핍 및 과잉행동장애 □ ② 정서적 어려움: 불안, 우울, 공포, 불안정 애착 □ ③ 사회성결여: 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계의 어려움 신청자의 특성 □ ④ 발달장애 경계 1: 언어문제 □ ④ 발달장애 경계 2: 인지문제 □ ⑤ 반항, 품행장애, 비행 등 □ ⑥ 기타 (그 밖의 문제행동: ) 추천사유 판단근거 - 관찰내용, 검사결과 등 기술 (추천이 필요하 다고 판단되는 요인) - 인지･언어적, 정서적, 행동적, 또래관계 등 서비스 관련 신청자 특성 - 서비스 지원이 필요한 분야 등 상세의견 기재 추천자 의견 추천자 정보 기관명 기관연락처 기관주소 작성자이름 직급 또는 자격 위의 내용이 사실임을 증명하며, 해당자를 우리아이심리지원서비스 대상자로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인: (인) [공통서식 13] [우리아이심리지원서비스 소견서] 신청자 정보 성별 이름 생년월일 여 남 (○체크) 보호자 연령 만 세 학년 이름 소견요약 ※ 다음 중 신청자의 욕구에 해당하는 항목에 체크하세요(중복  체크 가능) □ ① 주의력결핍 및 과잉행동장애 □ ② 정서적 어려움: 불안, 우울, 공포, 불안정 애착 신청자의 특성 □ ③ 사회성결여: 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계의 어려움 □ ④ 발달장애 경계 1: 언어문제 □ ④ 발달장애 경계 2: 인지문제 □ ⑤ 반항, 품행장애, 비행 등 □ ⑥ 기타 (그 밖의 문제행동: ) 검사도구 정상범위/백분위 평가결과 참고점수 (점수) (하위척도의 점수) 사용한 검사도구 부모 보고 (추가 가능) 전문가 보고 (소견 및 치료의 주관적 서술) 평가소견 (소견 및 치료의 주관적 평가: 해당되는 번호에  체크) ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ← 심각 양호 → 검사기관 정보 기관명 기관연락처 기관주소 작성자이름 작성자 연락처 작성자 자격명 작성자 자격번호 위의 소견이 사실임을 증명합니다. 20 년 월 일 작성자: (인) 심층사정평가활용도구 예시 예시 1 주의력결핍과잉행동장애 ADHD평정척도-4판 (ADHD Rating Scale-IV ; ADHD RS-IV, Dupaul등, 1998) 1) DSM-IV(1994)를 기본으로 총 18문항으로 구성. 부모용과 교사용 각각에 대해 성별과 연령에 따른 규준이 산출되어 있어 임상 장면에서 ADHD진단이나 치료효과 평가에 유용함. 척도내용 2) DSM-IV를 기본으로 하여 총 18문항으로 구성되어 있으며, 본 척도의 홀수문항의 총점 은 주의력결핍 증상을 측정하며, 짝수 문항의 총점은 과잉행동-충동성 증상을 측정하 도록 배열되어 있음. 실시방법 부모 및 교사가 실시함. 각 문항에 대해 4점 척도로 평정 1) 각 문항을 0~3점으로 평정. 채점방법 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함. 1) 학교단위 선별조사에서 부모평가 13점 이상, 교사평가 18점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨. (서울시소아청소년광역정신보건센터 선별조사가이드북, 2007) 2) 총점이 부모용은 19점 이상, 교사용은 17점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨(김재원 등, 해석지침 2004) * 아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)의 점수 이상 인 경우 ※ 여러분이 지난 한 달 동안 (오늘을 포함해서) 이런 문제 때문에 힘들어했던 정도를 나타내는 문항입니다. 자신을 잘 나타내주는 점에 V표를 해주세요. 전혀 매우 때때로 자주 NO 내 용 그렇지 자주 그렇다 그렇다 않다 그렇다 세부적인 면에 대해 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학업에서 1  ① ② ③ 부주의한 실수를 한다. 2 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꼼지락거린다.  ① ② ③ 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 3  ① ② ③ 있다. 4 자리에 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 상황에서 앉아있지 못한다.  ① ② ③ 5 다른 사람이 마주보고 이야기 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다.  ① ② ③ 6 그렇게 하면 안 되는 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.  ① ② ③ 7 지시를 따르지 않고, 일을 끝내지 못한다.  ① ② ③ 8 여가활동이나 재미있는 일에 조용히 참여하기가 어렵다.  ① ② ③ 9 과제와 일을 체계적으로 하지 못한다.  ① ② ③ 10 끊임없이 무엇인가를 하거나 마치 모터가 돌아가듯 움직인다.  ① ② ③ 지속적인 노력이 요구되는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 11  ① ② ③ 한다. 12 지나치게 말을 많이 한다.  ① ② ③ 13 과제나 일을 하는데 필요한 물건들은 잃어버린다.  ① ② ③ 14 질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다.  ① ② ③ 15 쉽게 산만해 진다.  ① ② ③ 16 차계를 기다리는데 어려움이 있다.  ① ② ③ 17 일상적으로 하는 일을 잊어버린다.  ① ② ③ 18 다른 사람을 방해하거나 간섭한다.  ① ② ③ 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 예시 2 불안장애 개정판 아동불안척도 (Revised Children's Manifest Anxiety Scale ; RCMAS, Reynolds & Richmondu, 1978,1985) 1) Taylor(1953)의 Manifest Anxiety Scale for Adult의 아동용 버전이며, 0~19세 아동･청소년 을 대상으로 불안장애 평가에 가장 널리 사용되는 자기보고형 척도 척도내용 2) 다양한 불안과 관련된 증상을 평가할 수 있도록 고안되었으며, 모두 37문항으로 자신에 대하 여 어떻게 생각하고 느끼는가에 대해 ‘예-아니오ʼ 중 하나를 선택하여 대답하도록 되어 있 음. 실시방법 자기보고식. 자신의 상태를 3개 문장 중 하나에 표시하도록 함. 1) 각 문항에서 ‘예ʼ를 1점, ‘아니오ʼ를 ‘0ʼ점을 환산 채점방법 2) 4의 배수 문제는 반대로 ‘예ʼ를 0점, ‘아니오ʼ를 1점으로 환산하여 총 점수를 산출 총점수를 산출하여 그 점수가 높은 아동일수록 불안 증상이 심함을 나타냄. 총점 25점이하 정상, 26점∼33점 불안감 경도에서 중증도, 34점이상 불안장애 의심, 전 해석지침 문가의 도움이 필요함. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 26점 이상 ※ 다음에는 사람들이 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는지에 관한 문항들이 있습니다. 각 문항들을 자세히 읽어보시고 본인에게 맞는다고 생각되면 ‘예ʼ에 V표시를 하고, 맞지 않는다면 ‘아니오ʼ에 V표시를 하시면 됩니다. 여기에는 정답이 있는 것이 아니므로 단지 자신이 생각하고, 느끼는 대로 답해주시면 됩니다. NO 내 용 예 아니오 1 나는 마음을 결정하기가 어렵다. 2 나는 일이 마음대로 되지 않으면 신경이 날카로워진다. 3 다른 사람들은 나보다 일을 쉽게 해내는 것 같다. 4 나는 내가 알고 있는 사람은 모두 다 좋아한다. 5 나는 숨쉬기 어려울 때가 자주 있다. 6 나는 걱정을 많이 한다. 7 나는 겁나는 일들이 많다. 8 나는 언제나 친절하다. 9 나는 쉽게 화를 낸다. 10 나는 부모님이 나에게 무어라고 하실까 걱정한다. 11 다른 사람들은 내가 일하는 식을 못마땅하게 생각하는 눈치다. 12 나는 항상 남에게 좋은 태도로 대한다. 13 나는 밤에 잠들기가 어렵다. 14 나는 다른 사람들이 나를 어떻게 생각할까 걱정한다. 15 나는 다른 사람들과 함께 있을 때에도 혼자 있는 기분이다. 16 나는 항상 착하다. 17 나는 속이 자주 메슥거린다. 18 나는 쉽게 마음이 상한다. 19 내 손이 땀에 젖어 있다. 20 나는 모든 사람들에게 항상 친절하다. 21 나는 자주 피곤하다. 22 나는 다음에 무슨 일이 일어날까 걱정한다. 23 다른 사람들은 나보다 행복하다. 24 나는 어떤 경우에도 진실만을 얘기한다. 25 나는 무서운 꿈을 꾼다. 26 나는 남들이 간섭을 하면 쉽게 마음이 상한다. 27 누군가가 나에게 일을 잘못한다고 말할 것 같다. 28 나는 절대로 화를 내지 않는다. 29 나는 가끔 놀라서 잠을 깬다. 30 나는 밤에 잠자리에 들 때가 무섭다. 31 나는 학교 공부에 마음을 두기가 어렵다. 32 나는 해서는 안 되는 말을 결코 하지 않는다. 33 나는 얌전히 앉아있지 못하고, 꼼지락거린다. 34 나는 예민하다. 35 내 편이 아닌 사람들이 많다. 36 나는 절대로 거짓말을 하지 않는다. 37 나는 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 자주 걱정한다. 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 예시 3 조기 정신증 조기 정신증 검사(Eppendorf Schizophrenia Inventory ; ESI) 독일의 Mass(2000)가 정신분열증의 주관적 경험을 강조하여 개발한 척도. 정신분열증을 우울증이나 강박증과 같은 다른 정신장애와 정상범위와의 구별을 해주는 진단적 타당도가 척도내용 입증되었으며 병의 첫 주관적 징후를 느낀 나이와 연관성이 고려되어 일반 인구에서 정신병 의 조기발견을 위해 사용할 수 있는 가능성이 제시됨(권준수 등, 2006 ; Mass, 2000에서 재인용) 실시방법 자기보고식. 해당사항을 4점 척도 상에 표시 하위요인 주의 및 언어 결핍 1, 5, 10, 14, 19, 24, 34, 35, 38, 39 (attention and speech impairment : AS) 모호한 청각 2, 6, 11, 15, 20, 25, 29, 30 (auditory uncertainty : AU) 이상 지각 3, 7, 12, 13, 16, 21, 26, 31, 36 (deviant perception : DP) 채점방법 관계사고 4, 8, 17, 22, 27, 32, 37 (idea of Reference : IR) 솔직성 9, 18, 23, 28, 33 (Frankness : FR) 점수를 환산하고 자료 분석에 사용하는 규칙 솔직성(FR)항목과 40번 문항을 제외한 나머지 4개 항목(AS, AU, DP, IR)의 점수를 합산 솔 직성 점수가 0점 또는 1점 이거나 40번 문항에 ‘전혀 그렇지 않다ʼ로 답하였으면 신뢰성이 떨어진다고 판단하여 자료 분석에 제외 AS, AU, DP, IR 항목의 합산 점수를 사용하여 초기 정신병 상태 또는 고위험군을 선별하는 절단점 은 여러 목적에 따라 달리 사용될 수 있으나, 1차적 선별도구로서 절단점은 29점이 적합한 해석지침 것으로 보고됨(권준수, 2006), 4개 항목의 합산점수가 29점 이상인 경우 정밀검사가 요구됨. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상 ※ 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)내에 자신에게 해당이 된다고 생각되면, ‘매우 그렇다ʼ, ‘상당히 그렇다ʼ, ‘약간 그렇 다ʼ, 중에서 하나를 골라 V표를 해주세요. 그러나 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)동안 그런 적이 없다면 ‘전혀 그렇 지 않다ʼ에 V표를 해주세요. 복용 중인 약이나 술의 영향이 아닌 실제 자신의 최근 상태에 맞는지 생각한 후 답을 해주세요. 자신의 경험에 맞지 않더라도 빈칸으로 남겨 놓으시면 안 됩니다. 전혀 매우 때때로 자주 NO 내 용 그렇지 자주 그렇다 그렇다 않다 그렇다 1 주변에서 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵다.  ① ② ③ 가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카롭게 들릴 때 2  ① ② ③ 가 있다. 3 나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 수 있다.  ① ② ③ 4 그럴 리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 있는 것 같다.  ① ② ③ 5 사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다.  ① ② ③ 뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하는 의심이 가 6  ① ② ③ 끔 든다. 7 테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 있다.  ① ② ③ 8 가끔 나에 대한 음모(모함)가 있다는 느낌이 든다.  ① ② ③ 9 나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다.  ① ② ③ 10 나는 종종 매우 평범한 말의 의미를 곰곰이 생각해야 한다.  ① ② ③ 때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어지는 것 같 11  ① ② ③ 다. 12 때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다.  ① ② ③ 13 내 생각을 누가 지켜보는 것 같다.  ① ② ③ 텔레비전을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이해하기가 어 14  ① ② ③ 렵다. 15 나는 종종 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다.  ① ② ③ 16 가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다.  ① ② ③ 17 주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 높여져 있을 때가 있다.  ① ② ③ 18 나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다.  ① ② ③ 19 평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다.  ① ② ③ 가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목소리를 내면적 20  ① ② ③ 으로 들을 때가 있다. 작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다 21  ① ② ③ (예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임) 22 다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달될 때가 있다.  ① ② ③ 23 어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다.  ① ② ③ 24 나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다.  ① ② ③ 내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷이 들을 때가 25  ① ② ③ 있다. 26 잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다.  ① ② ③ 종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 있다는 느낌을 27  ① ② ③ 갖는다. 28 때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다.  ① ② ③ 가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이라는 것을 깨 29  ① ② ③ 닫게 된다. 30 때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다.  ① ② ③ 주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정을 종종 잃어 31  ① ② ③ 버린다. 전혀 매우 때때로 자주 NO 내 용 그렇지 자주 그렇다 그렇다 않다 그렇다 32 어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다.  ① ② ③ 33 어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠진다.  ① ② ③ 내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무척이나 힘들 34  ① ② ③ 다. 35 흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린다.  ① ② ③ 어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있다. 36  ① ② ③ (예: 텔레파시를 통해). 37 나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다.  ① ② ③ 사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하는데 종종 어 38  ① ② ③ 려움이 있다. 가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 일어났는지 39  ① ② ③ 모른다. 40 나는 위의 모든 질문들에 가능한 한 정확하게 대답하였다.  ① ② ③ 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 예시 5 강점･난점 설문지 강점･난점 설문지(Strengths and Difficulties Questionnaire ; SDQ-Kr, Robert Goodman, 1997) 1) SDQ는 아동청소년의 정신건강 문제를 선별하는 도구로 부모･교사용, 청소년용으로 구 분되며 총 25문항으로 구성된 척도. 척도내용 2) ‘사회지향행동ʼ, ‘과잉행동ʼ, ‘정서증상ʼ, ‘품행문제ʼ, ‘또래문제ʼ 5개 척도로 구성되어 아동청 소년의 다양한 증상과 강점을 측정 가능하며, 개입 이전과 이후의 효과를 측정하는데 사용 되기도 함. 1) 부모･교사(초1, 초4)/ 자기보고식(초4, 중1, 고1) 실시방법 2) 해당사항을 3점 척도 상에 표시 하위요인 강점 사회지향행동 1, 4, 9, 17, 20 과잉행동 2, 10, 15, 21  , 25   정서증상 3, 8, 13, 16, 24 역점수 문항 난점 채점방법 품행문제 5, 7  , 12, 18, 22 또래문제 6, 11  , 14  , 19, 23 1) 각 문항에서 ‘전혀 아니다ʼ 0점, ‘다소 그렇다ʼ 1점, ‘분명히 그렇다ʼ 2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함 1) 총 강점점수는 10점이며, 높을수록 바람직하며, 총 난점점수는 40점으로 낮을수록 바 람직함. 2) 부모가 작성했을 경우 총점이 17점 이상일 경우/ 교사가 작성했을 경우는 16점 이상일 경 해석지침 우/ 자기보고일 경우는 20점 이상일 때 개입을 고려할 수 있음. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)점수 이상인 경우 정상 경계선 개입필요 총점 0~13 14~16 17~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 부모보고 과잉행동 0~5 6 7~10 정서증상 0~3 4 5~10 난점 품행문제 0~2 3 4~10 또래문제 0~2 3 4~10 정상 경계선 개입필요 총점 0~11 12~15 16~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 하위척도별 교사보고 과잉행동 0~5 6 7~10 해석지침 정서증상 0~4 5 6~10 난점 품행문제 0~2 3 4~10 또래문제 0~3 4 5~10 정상 경계선 개입필요 총점 0~15 16~19 20~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 자기보고 과잉행동 0~5 6 7~10 정서증상 0~5 6 7~10 난점 품행문제 0~3 4 5~10 또래문제 0~3 4~5 6~10 강점･난점 설문지 (부모･교사 보고형) 각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거 나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동 안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오. 자녀의 이름 : 성별: 남  여  생년월일: 전혀 다소 분명히 NO 내 용 아니다 그렇다 그렇다 1 다른 사람의 감정을 배려한다. 2 차분하지 않고, 부산하며, 오랫동안 가만히 있지 못한다. 3 자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다. 4 간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함께 나눈다. 5 자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다. 6 주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다. 7 일반적으로 순종적이고, 평소에 어른이 시키는 대로 한다. 8 걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다. 9 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다. 10 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다. 11 적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다. 다른 아이들에게 종종 싸움을 걸거나, 괴롭힌다. 12 (때리기, 위협하기, 빼앗기). 13 자주 불행해 보이고, 낙당하며, 눈물이 고인다. 14 대체로 다른 아이들이 내 자녀를 좋아한다. 15 쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다. 16 낯선 상황에서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다. 17 자신보다 어린 아동들에게 친절하다. 18 종종 거짓말을 하거나 속인다. 19 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다. 20 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다. 21 곰곰이 생각한 다음에 행동한다. 22 가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다. 23 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다. 24 두려움이 많고 무서움을 잘 탄다. 25 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다. 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) 강점･난점 설문지 (자 기보 고 형) 각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거 나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동 안의 본인의 경험에 근거해서 답해 주십시오. 본인의 이름 : 성별: 남  여 생년월일: 전혀 다소 분명히 NO 내 용 아니다 그렇다 그렇다 1 나는 다른 사람들에게 친절히 대하고, 그들의 감정을 배려한다. 2 나는 차분하지 않고, 오랫동안 가만히 있지 못한다. 3 나는 자주 두통이나 복통을 느끼고, 몸이 아프다. 4 나는 CD, 게임기, 또는 간식 등을 기꺼이 다른 친구들과 함께 나눈다. 5 나는 자주 화를 내고, 분을 참지 못한다. 6 나는 또래 친구들과 함께 있기 보다는 주로 혼자 있는 편이다. 7 나는 대체로 내가 말한 대로 행동한다. 8 나는 걱정이 많다. 9 나는 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다. 10 나는 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다. 11 나는 한 명 이상의 절친한 친구가 있다. 나는 자주 싸우는 편이고, 내가 원하는 대로 다른 사람들이 행동하도록 12 만든다. 13 나는 자주 불행을 느끼고, 우울하거나 눈물이 난다. 14 다른 친구들은 대체로 나를 좋아한다. 15 나는 쉽게 주의가 분산되고 집중하기 어렵다. 16 나는 낯선 상황에 긴장하고, 쉽사리 자신감을 잃는다. 17 나는 나보다 어린 아이들에게 친절하다. 18 나는 종종 거짓말을 하거나 속인다. 19 나는 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다. 20 나는 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다. 21 나는 곰곰이 생각한 다음에 행동한다. 22 나는 다른 사람의 물건을 훔친적이 있다. 23 나는 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다. 24 나는 두려움이 많고 쉽게 놀란다. 25 나는 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의집중을 잘한다. 총점 확인 : 점 평가자(소속, 성명) : , (서명) ■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2026.01.01.> (3쪽 중 1쪽) 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지 원, 발달장애인 주간활동서비 스 및 방과후활동서비스는 30 일) 주민등록번호 세대주와의 관 신 성명 (외국인등록번호 전화번호 전산관리번호) 계 청 휴대전화 인 주소 전자우편 세대주와의관 주민등록번호 건강상태 성명 (외국인등록번호 동거여부 직장명 전화번호 (집/직장) 계 전산관리번호) (장애/질병) 가 족 사 항 ※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 ) 본인부담금 지원대상자와의 관계 성명 금융기관명 계좌번호 예금주 비고(사유) 환급계좌1) 제출처 사회보장급여 내용 지원대상자 신청구분 [ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비) [ ]보육료지원 [ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) ㆍ유아학비지원 [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비) * 부모급여(보육료) [ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 지원 포함 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비) * 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 0, 1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재 지원대상자 읍 신청요건(1개 선택) 서비스시간 [ ]가사간병방문지원 [ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 월 24시간 면 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자 [ ] 월 27시간 동 [ ] 장기입원 사례관리 퇴원자 [ ] 월 40시간 [ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 지원대상자 장애유형 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (9세 미만) 주 발달재활 장애정도 [ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록 민 서비스 [ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 필요서비스 센 [ ] [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 (중복 체크가능) 터 장애아동 [ ] 기타( ) 가족지원 지원대상자 언어발달 필요서비스 [ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( ) 지원 (중복 체크가능) (비장애아동) 장애유형 [ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 (부모 또는 조부모) [ ] 자폐성장애 지원대상자 자녀와의 관계 [ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( ) 발달장애인 [ ] 지적장애 부모 상담 장애 유형 장애정 [ ] 장애정도가 심한 장애인 장애유형 [ ] 자폐성장애 지원 및 정도 도 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] [ ] 미등록(영유아) 발달장애인 장애 유형 [ ] 지적장애 장애 [ ] 장애정도가 심한 장애인 장애유형 지원 주간활동 및 및 정도 [ ] 자폐성장애 정도 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 방과후 활동 [ ] 주간활동서비스 ([ ] 기본형 [ ] 확장형) 지원 지원유형 ※ 확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스 1) 부모급여(차액) 지급계좌로도 활용됩니다. 0, 1세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여(차액)이 지급될 수 있으므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다. (3쪽 중 2쪽) 지원대상자 서비스명 [ ∨ ]지역사회 서비스 지원대상자 서비스명 지원대상자 [ ] 돌봄 필요 청년․중장년 신청요건 [ ] 가족돌봄청년 (1개 선택) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자 서비스 유형 서비스명 [ ]일상돌봄 서비스 (중복체크 가능) 지원 유형 [ ] 기본서비스 [ ] 특화서비스 ※ 기본서비스 유형별 특화서비스 이용가능 개수 : 1개(A형), 2개(B형), 선택 불가(C형) ※ 기본서비스 미이용시 특화서비스 이용가능 개수: 2개(D형) 지원대상자 지원 유형 [ ] 기본돌봄 서비스 (중복체크 가능) [ ] 방문목욕 서비스 [ ] 갑작스러운 질병․부상 등으로 필요한 경우 [ ]긴급돌봄지원 [ ] 주 돌봄자의 갑작스러운 부재로 필요한 경우 신청 사유 [ ] 타 돌봄서비스 신청 후 대기 중인 경우 (중복체크 가능) [ ] 재난피해로 일시적 지원이 필요한 경우 [ ] 기타 예외적으로 필요한 경우 [ ]여성청소년 지원대상자 지원신청 청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능 생리용품 지원 지원대상자 지원대상자 긴급활동지원 [ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능) 신청유형 [ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원 [ ] 장애상태의 변화 [ ] 학교생활 [ ] 변경신청 사유 [ ] 직장생활 [ ] 취약가구 장애인활동지원 활동지원급여 (※ 해당하는 [ ] 독거(1인)가구 (19세 이상) [ ] 거주지 이전 항목에 모두 [ ] 나머지 가족의 사회생활 [ ] 조손가정 (19세 미만) 체크) [ ] 한부모가정 (19세 미만) [ ] 기타 [ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) 특별지원급여 (※ 해당하는 항목에 모두 체크) [ ] 국외출생 [ ] 첫째아 지원대상자 출생정보 출생순위 [ ] 복수국적 [ ] 둘째아 이상 지급방식 [ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등) [ ] 현금(보호자명의 계좌) 보호자(카드 보유자) [ ]첫만남이용권 카드정보 [ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민( 은행) [ ] 신한 ※ 유의사항 (국민행복카드) - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC, KB카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다. 지원대상자 지원 유형 [ ] 1급 유형 [ ] 2급 유형 [ ] 정신건강복지센터 [ ] 대학교상담센터 기관에서 [ ] 청소년상담복지센터 [ ] Wee센터/Wee클래스 심리상담 [ ] 동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 수행기관 [ ]정신건강 심리 필요성 인정 [ ] 정신의료기관 [ ] 기타 기관 상담 바우처사업 의뢰경로 (1개 선택) [ ] 국가 건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별건사, PHQ-9) 결과에서 그 외 중간 정도 이상 우울 확인 [ ] 자립준비청년 및 보호연장아동 [ ] 재난피해자 지원대상자 출산(예정)일 년 월 일 [ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍태아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) 지원 유형 보 [ ] 삼태아 / 장애정도가 심한 산모+쌍태아 ([ ] 인력2명 [ ] 인력3명) [ ] 사태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+삼태아 이상 ([ ] 인력2명 [ ] 인력4명) [ ] [ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) 기본 지원대상 건 산모신생아 [ ] 소득기준 이하 [ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 건강관리지원 신청요건 예외 지원 대상 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 소 (해당자만) [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 미숙아 출산 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등) 서비스 [ ] 자택 [ ] 기타 제공 장소 지원대상자 보건 [ ] 지원 유형 [ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) 소ㆍ (중복 체크 가능, 기본지원대상 저소득층기저귀 [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타) 주민 조제분유는 변경 예외지원대상 조제분유지원 신청인 경우만 [ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) 센터 단독 신청 가능) (지자체자체 사업) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타) (3쪽 중 3쪽) 개인정보 수집 및 활용 동의 확 인 (√ 체크) 1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초중고 교육비지 원은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인 은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ [ ] 보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통 해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회보장급여법 제7조제6항에 따라 급여 신청을 각하할 수 있습니다. 유 의 사 항 확인 (√ 체크) 1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관 계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 [ ] 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. 2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정 이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다. [ ] 3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사 유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 [ ] 처분을 받을 수 있습니다. 4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다. [ ] 1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입 소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 보호자가 수형자인 경우, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류 7. 정신건강 심리상담 바우처사업 신청의 경우, 신청요건에 따라 아래의 서류 - 정신건강복지센터, 대학교상담센터, 청소년상담복지센터, Wee센터/Wee 클래스 등의 기관에서 심리상담이 필요하다고 인 정한 경우 : 기관에서 발급하는 의뢰서(신청일 기준 3개월 이내 발급) 추가제출 - 동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 수행기관을 통해 의뢰된 경우 :「동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 지침」의 서류 별지 제4호 연계의뢰서(신청일 기준 3개월 이내 발급) - 정신의료기관 등에서 심리상담이 필요하다고 인정한 경우 : 정신건강의학과 의사, 한방신경정신과 한의사가 발급하는 진 단서 또는 소견서(신청일 기준 3개월 이내 발급) - 국가 정신건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별검사, PHQ-9) 결과에서 중간 정도 이상 우울이 확인된 경우 : 일반건강검 진 결과통보서(신청일 기준 1년 이내 실시) - 자립준비청년 및 보호연장아동 : 자립준비청년은 보호종료확인서, 보호연장아동은 시설재원증명서 또는 가정위탁보호확인 서 - 서비스 신청일로부터 5년 이내의 재난피해를 입은 본인 또는 재난피해로 사망한 자(실종자 포함)의 유가족 : 피해사실확 인서, 피해자인정결정서, 국가재난관리정보시스템을 통한 확인 8. 일상돌봄 서비스 신청의 경우, ①의사진단서, 소견서, 자립준비청년 보호종료확인서 등 대상자 또는 그 가족의 돌봄 필요 성을 증빙할 수 있는 서류, ②돌봄 제공자 부재를 증빙할 수 있는 서류 9. 긴급돌봄 지원사업 신청의 경우, 의사진단서 및 소견서, 입원(퇴원)확인서, 주돌봄자의 사망신고서 등 긴급성을 증빙할 수 있는 서류 본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음 을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인2)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 2) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] [제4호 서식] 국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자用) ｢국민행복카드｣란? ‒ 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드 전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카 드가 필요합니다. - 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든 카드를 계속 사용하실 수 있습니다. 국민행복카드 신청방법 가까운 은행, 우체국 등 직원에게 “국민행복카드” 발급을 요청하세요 대상자가 만 14-19세 미만인 경우, 카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신 청하면 됩니다. * BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 제주은행, 우체국, 하나은행, 수협은행, 신협은행), 롯데카드, 삼성카드, 신 한카드, KB국민카드(전북은행) ※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하세요 대상자가 만 19세 이상인 경우, ① 카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터 에 직접 전화하여 국민행복카드 발급 신청이 가능하며, ② 읍･면･동 주민센터 또는 보건소에서 서비스를 신청할 때 카드사 콜센터 발급상담 전화를 함께 신청하실 수도 있습니다. 문의 및 정보확인 - (전화) 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129) - (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr) [제5호 서식] ■ 사업운영 자체 서식 (적용 2018.1.1.) 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서 대상자 성명(한글) 주민등록번호 발급 대리인 성명(한글) 생년월일 대상자와의 관계 대상자 미성년자 발급동의서 ① 징구 ② 미징구 ※ 만 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요 신청  신규  재발급 재발급사유  분실  훼손  기타 구분  발급대상자  보호자(가족 등) 대상자와의 관계 : 수령인 ※ 수령자가 보호자인 경우 기재 성명 생년월일 전화번호 - 카드 수령지 ① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 수령지 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재 자택 우편번호 전화번호 - 직장 우편번호 전화번호 예금주 은행명 계좌번호 본인 부담금 환급 계좌 ＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･장애인활동지원, 가사간병방문지원 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장 귀하 안내 및 유의사항 ▶ 신청대상 : 만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행 ○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니 다. [제5-1호 서식] 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제 공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 개인정보 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 제공동의 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 BC카드 [ ] 롯데카드 [ ] KB국민카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ] 경남은행 신청카드 [ ] 삼성카드 [ ] 전북은행 [ ] 광주은행 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 (택1) [ ] 신한카드 [ ] 수협은행 [ ] 우리은행 [ ] 하나은행 [ ] 제주은행 [ ] 우체국 본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드, 신한카드, KB국민카드) 대표 귀하 안내 및 유의사항 ▶ 신청대상 : 만19세이상 ○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비 스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페 이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급 이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다. [제5-2호 서식] ■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.) 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서  개인정보 및 고유식별정보 처리 안내 ○ 수집･이용 항목 - 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명･주민등록번호･주소･연락처 등 - 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･정도 등 자격정보 - 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보･카드번호･이용내역 등 ○ 수집･이용 목적 - 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무 - 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무 - 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무 - 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무 - 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무 - 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무 - 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무 ○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지  개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내 ○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보 ○ 관 련 법 률 - ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)  개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내 ○ 국민행복카드 발급 - 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사 ○ 보육료･유아학비 호환결제 - 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템 ○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영 - 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관  개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ○ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 제3자 제공에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음  동의를 거부할 권리 안내 ○ 귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다. 본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함. 20 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명) [제6호 서식] ■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.) 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서 성명(한글) 카드발급 신청인 (지원대상자) 주민등록번호 성명(한글) 법정대리인 생년월일 연락처 - 상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다. 년 월 일 법정대리인 (서명 또는 인) 한국사회보장정보원장 귀하 안내 및 유의사항 ○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다. [제7호 서식] 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서 안녕하십니까? 귀하가 2025년 월 일 신청하신 지역사회서비스투자사업( 사 업 명 )이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다. 1. “사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 동법 제38조에 따라 1년 이하의 징역 또는 1,000만원이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다. [이용자 준수사항] 1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여 하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다. 2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다. 2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 자살위험군예방서비스, 저소득 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다. 3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다. 4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따 른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다. 감사합니다. 20 년 월 일 특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장 지역사회서비스 투자사업( ) 신청인(또는 대리인) ( )는 위의 사항을 관계 공 무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인)