[서식 1]
관악구민상 후보자 추천서
추천부문 | □ 효행 □ 복지 □ 봉사 □ 교육 □ 문화･예술 □ 환경 □ 안전 |
성 명 (단체명) | 한 글 | | 한 자 | | 사 진 |
생년월일 (단체등록번호) | |
주 소 (소재지) | |
전자우편 (E-mail) | | 전화번호 | (휴대전화) |
(자택/사무실) |
소속 | | 직 위 | |
위 사람(단체)을 제34회 관악구민상 후보자로 추천합니다. 2026년 월 일 추 천 인 | 기관명(단체명) : |
| 직 위 : |
| 성 명 : (인) |
| 주소(소재지) : |
| 전화번호 : |
서울특별시 관악구청장 귀하
※ 첨부서류 : 공적조서, 개인정보 수집이용 동의서, 구민상수상관련동의서, 공적증빙자료(30매 이내), 사진 1매
※ 제출서류 일체 전산파일(한글파일 등) 형태로 이메일(
[email protected])로 추가 제출
[서식 2]
공 동 추 천 서
(구민 30명 이상 추천)
연번 | 성 명 | 생년월일 | 주민등록상 주소 | 전화번호 | 서명 | 관악구민여부 (관할 동장 작성) |
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연번 | 성 명 | 생년월일 | 주민등록상 주소 | 전화번호 | 서명 | 관악구민여부 (관할 동장 작성) |
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30 | | | | | | |
2026년 월 일 공동추천인 주소지 확인자 : 소속 직급 성명 (인) |
[유의사항]
1. 동일세대 구성원이 아닌 관악구민 30명 이상의 연서로 공동 추천 가능
2. 추천대상자(단체) 거주지(소재지) 관할 동장을 통하여 추천 가능
(관할 동장은 추천서에 서명한 공동추천인의 주소지를 확인하여 추천
자격 여부 확인 후 자치행정과로 송부)
[서식 3]
공 적 조 서
| | | 추천분야 | |
성 명 (단체명) | 한 글 | | 한 자 | |
생년월일 (단체등록번호) | | 전화번호 | |
주 소 (소재지) | |
직 업 | | 소 속 | | 직 위 | |
공 적 요 지 (100자 내외) |
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조 사 자 |
소속(직위) | | 성 명 | (인) |
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 추 천 인 성명 (인) |
주 요 학 력 및 경 력 |
년 월 일 | 이 력 | 년 월 일 | 이 력 |
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과 거 포 상 기 록 (훈장∘포장∘표창별로 기록) |
년 월 일 | 내 용 | 년 월 일 | 내 용 |
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. . . | | . . . | |
공 적 내 용 |
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[용지 부족시 별지작성 첨부]
[서식 4]
개인정보 수집‧이용 동의서
(후보자 작성)
본인은 「개인정보 보호법」에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용(제공)하는 것에 동의합니다.
□ 후보자 인적사항
성명 (단체명) | 주민등록번호 (단체등록번호) | 주 소 | 연 락 처 |
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1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 사항 항 목 | 목 적 | 보 유 기 간 |
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직업(소속, 직위), 사진, 약력 등 | 구민상 후보자 및 수상자 자격요건 확인, 현장조사 등 공적심사, 보도자료 제공, 구청 홈페이지 게재, 표창관리대장 등재 등 | - 추천서류 보존기간 : 5년 - 표창관리대장 : 영구 |
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부 할 경우 관악구 구민상 후보자 추천 접수 및 수상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용(제공)하는 데 동의하십니까? 동의 | | | 미동의 | |
2. 고유식별정보 수집‧이용에 관한 사항
항 목 | 목 적 | 보 유 기 간 |
주민등록번호 | 주민등록상 주소지 및 거주기간 확인 등 자격요건 확인 | 1년 |
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부 할 경우 관악구 구민상 후보자 추천 접수 및 수상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용(제공)하는 데 동의하십니까? 동의 | | | 미동의 | |
2026년 월 일
후 보 자 성 명 : (인)
[서식 5]
구민상 수상 관련 동의서
(후보자 작성)
□ 후보자 인적사항
성명 (단체명) | 주민등록번호 (단체등록번호) | 주 소 | 연 락 처 |
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본인은 관악구민상 수상후보자로 추천되는 것에 동의하며 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.
1. 본인은「서울특별시 관악구민상 조례」등의 추천 제한 대상에 해당하지 않음을
충분히 확인합니다.
2. 수상자 결정 및 통보 후에도 수상대상자가 관악구민상의 추천 제한 대상에 해당되는 사실이 밝혀지거나 제출한 공적이 사실과 다르거나 사회적 물의 등으로 품위를 손상시킨 경우, 구민상 심사대상에서 제외 또는 수상자 선정 취소 등 구민상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.
2026년 월 일
후 보 자 성 명 : (인)
【관악구민상 추천 제한대상】 ･ 동일 공적으로 시상을 받은 사실이 있는 경우 ･ 기타 공·사 생활에 있어 다수 지역주민에게 민원의 대상이 되거나 사회적 지탄을 받는 등 수상자로 부적합하다고 판단되는 경우 |
[서식 6]
관악구민상 공적내용 조사서
(감사담당관 작성)
| 추천부문 | |
성 명 | 생년월일(성별) | 주 소 |
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공 적 내 용 | 조 사 결 과 |
○ 공적 제목 - 공적의 세부 내용 - 공적의 세부 내용 ※ 위와 같은 형식으로 공적내용 작성 | ※ 감사담당관 기재 |
※ 공∘사생활 및 주변여론 기타 참고사항 | |
2026년 월 일
조사자 : 소속 직급 성명 (인)
확인자 : 소속 직급 성명 (인)