신청서식 및 작성방법 |
○ 제출서류와 증빙서류는 순서에 따라 1권으로 편철하여 8부 제출
(원본 1부, 심의본 7부)
- 순서에 따라 A4 규격으로 작성하고 페이지별 일련번호 부여하여 제출
- A4용지(세로)로 양면 좌우 인쇄하여 좌편철
- 제출 서류의 목차를 작성하고, 라벨 부착
※ 라벨 표기방법(예시) : 수탁운영 신청서, 법인현황, 사업계획서, 서약서, 승낙서, 정보동의서
○ 증빙자료는 별지로 구분하여 제출서류 뒷부분에 편철
- 별지 시작페이지 앞 목차 산입, 증빙자료별 페이지 표기 및 라벨 부착
※ 증빙자료 라벨 표기방법(예시) : [증1]법인정관 [증2]법인등기부등본
○ 운영계획서의 서식은 일부 변경하여 작성 가능
※ 단, 심사기준표 내 평가 항목은 반드시 기재할 것
○ 신청서의 모든 기재 사항은 객관적 증빙자료를 첨부
- 증빙서류의 발급 일자는 공고일 이후여야 하며, 재산 증빙서류(예금잔액 증명서, 부채증명서 등)의 발급기준일자는 공고일 전일이어야 함
※ 재산 증빙서류는 공고일 이전 취득 분에 한하여 인정
○ 전자파일 제출 : 신청서 및 첨부서류(PDF), 제안설명 발표자료(PPT) 제출
(담당자 Email :
[email protected])
| 목 차 (예시) | |
| |
<제출서류> 1. 수탁운영 신청서 00 2. 법인(단체) 현황 00 1) 일반현황 00 가. 기본현황 00 나. 대표자 및 임원 현황 00 다. 법인(단체) 조직 및 직원 현황 00 라. 법인(단체) 주요 사업 00 2) 법인 재산 현황 00 가. 재산현황 00 나. 법인(단체) 예산·결산 현황 00 3. 법인 자부담 출연계획서 00 4. 다함께돌봄센터 운영·사업계획서 00 1. 운영계획서 00 2. 사업계획서 00 3. 지역사회 자원 활용·유관기관 협력 구축 계획 00 4. 조직운영 계획 00 5. 예산계획 00 6. 법인 자부담 계획 00 7. 기타사항 00 5. 서약서 00 6. 재정부담 확약서 00 7. 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 00 8. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 00 9 . 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력조회 동의서 00 10. 대표자 사용인감계 00 11. 위임장 00 ------------------------------------------------------- <증빙자료> 증빙자료1. 법인정관 00 증빙자료2. 법인등기부등본 00 |
【서식 1】
인천 검단구 다함께돌봄센터 (○호점) 수탁 운영 신청서 |
① 법 인 명 | | ②법인 설립일자 | |
③ 소 재 지 | (☎ ) |
④ 대 표 자 | | ⑤주민등록번호 | |
⑥ 법인의 설립목적 | |
⑦ 분사무소 소재지 | (☎ ) |
법 인 의 재산내역 | 종 류 | 규 모 | 재산액(천원) |
기본재산 | | |
보통재산 | | |
부 채 | | |
「 사회복지사업법」제34조 및 「인천 검단구 사무의 민간위탁 촉진 및 관리 조례」 제4조 에 의거 인천 검단구 다함께돌봄센터 (○호점) 위탁을 신청합니다. 20 26. . . 신청인 법인명 : (직인) 대표자 : (인) 인천광역시 검단구청장 귀하 |
【서식 2】
법인[단체] 현황 |
1. 일반현황
가. 기본현황
1. 총괄
법 인 명 | | 사업자등록번호 (법인번호) | |
대 표 자 | 성 명 | 생년월일 | 법인직원 현 황 | 총 직원: 상근인원: |
| |
설립일자 | | 주무관청 | 법인 주사무소 소재지 자치구 및 부서명 |
소 재 지 | |
전화번호 | | 홈페이지주소 | |
팩스번호 | | 대표이메일 | |
2. 법인 현황
법인 연혁
법인 주요 사업
- 설립목적
- 현재 운영 중인 주요사업 내용
※ 증빙자료 : 법인허가증, 법인인감증명서, 법인등기부등본 또는 임대차계약서 사본 , 법인정관, 사업자등록증 사본 첨부
나. 대표자 및 임원 현황
1. 법인 대표
성 명 | (생년월일 : ) |
주 소 | |
전 화 번 호 | |
※ 법인대표 이력서 첨부
2. 법인 임원 명단
연번 | 직 책 | 성 명 (생년월일) | 주 소 | 직 업 | 주요경력 | 자격증소유 (종류,등급 등) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
3. 이사회 개최 현황(최근 3년간)
개최일자 | 참석인원 | 안건 | 비고 |
| | | |
| | | |
※ 증빙자료: 이사회 구성 관련 근거 지침 사본, 이사회 회의기록 사본 또는 이사회 개최 증빙자료(최근 3년간)
다. 법인(단체) 조직 및 직원 현황
1. 조직표(도표로 작성)
2. 상근인력 현황
연번 | 직 위 | 성 명 | 담 당 업 무 내 용 | 자격증 소유 (종류,등급 등) | 비 고 |
| | | | | |
| | | | | |
※ 법인사무소에서 상근하고 있는 정규직 직원을 말하며, 법인 산하 시설 업무와
겸직하고 있는 직원은 법인 상근인력으로 기재하지 말 것
3. 법인 운영규정
구분 | 규정명 | 주요내용 | 비고 |
법인 / **시설 | 시설운영규정 이사회 규정 법인산하시설 지도점검 규정 | | |
※ 증빙자료 : 법인의 운영규정․지침 사본(이사회 규정, 산하시설 지도점검 규정 포함), 상근직원의 인사 공문 또는 고용계약서 및 사회보험가입 증명서
라. 법인(단체) 주요 사업
1. 법인 사업 실적 (2023~현재)
주요 사업명 | 사업기간 | 사업비 (천원) | 사업목표 | 사업실적 | 비고 |
인원 | 실인원 | 횟(건)수 | 인원 | 실인원 | 횟(건)수 |
| | | | | | | | | |
※ 연도별로 작성하고, 법인이 시설을 운영하고 있는 경우에도 포함하여 작성
(사업명에 ○○시설 운영으로 기재)
2. 사회복지시설 운영실적 (2023~현재)
시설구분 | 시 설 명 | 소 재 지 | 시 설 장 | 운 영 기 간 | 사 업 비 (단위 : 천원) | 비고 |
계 | 보조금 | 자부담 | 사업 수입 | 기타 수입 |
| | | | (실제운영 기간 기재) | | | | | | |
※ 연도별 작성하고 비고란에 법인 자체시설인지 수탁시설인지 명기
※ 증빙자료: 시설 신고필증 또는 위·수탁계약서 사본 등
3. 법인 및 시설 종사자 수상 평가실적 (2023년~현재)
※ 증빙자료: 기관 및 종사자 수상⦁평가 관련 자료
연월일 | 수상(평가)내용 | 시행기관 | 비고 |
| | | | |
| | | | |
4. 법인 관련 언론매체의 보도 실적 (2023년~현재)
연번 | 법 인 명 | 일 자 | 매 체 명 | 내 용 | 비 고 |
| | | | | |
※ 증빙자료: 법인 산하기관은 제외, 보도내용 사본 첨부
5. 법인 및 시설(직영․위탁)에 대한 행정기관의 감사․지도․감독 결과 (2023~현재)
※ 행정처분 사항 및 지도․감독 및 조치 사항이 없을 경우 해당없음으로 기재
(1) 행정처분 사항 (2023~현재)
대상 | 처분연월일 | 근거법령 | 처분내용 | 조치결과 | 처분기관 |
법인 | | | | | 보건복지부장관또는 시도지사 또는 시군구청장 |
(2) 지도․감독 및 조치 결과 (2023~현재)
연도 | 수감 기관 | 지 적 사 항 | 조 치 결 과 |
구분 (회계,운영 관리 , 프로 그램 등) | 지적 내용 | 처분사항 | 조치 내용 | 이행결과 (%) (이행건수/ 지적건수 ) |
행정적 | 재정적 | 신분상 |
계 | 시정 | 주의 | 경고 |
계 | | | 건 | 건 | 건 | 건 | 건/ 천원 | 건 | | |
2023 | 위탁시설 | | | | | | | | | | |
2024 | | | | | | | | | | | |
2025 | | | | | | | | | | | |
2026 | | | | | | | | | | | |
※ 증빙자료: 행정처분 및 지도점검 관련 결과 자료
2. 법인 재산 현황
가. 재산 현황
1. 재정구조
합 계 | 회 비 | 민간기부·후원 | 수 익 | 정부·지자체 보조 | 기타( ) |
원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 |
% | % | % | % | % | % |
2. 재산총괄 (단위 : 천원)
구 분 | 합계 (A+B-C) | 순자산 | 부 채(C) |
소계 | 부동산(A) | 동 산(B) |
합 계 | | | | | |
목적사업용 기본재산 | | | | | |
수익용 기본재산 | | | | | |
기타재산 (보통재산) | | | | | |
3. 재산 성질별 현황
(1) 목적사업용 기본재산 (단위 : 천원) 구분 | 연번 | 소재지 | 지목 | 면적(㎡) | 평가액 | 비고(용도) |
토지 | | | | | | |
| | | | | |
소계 | | | | | |
건물 | | | | | | |
| | | | | |
소계 | | | | | |
예금 | | | | | | |
| | | | | |
소계 | | | | | |
합 계 | | | | | |
·증빙자료(부동산) : 부동산등기부등본, 공시지가 확인원, 주택가격확인원, 임대계약서 사본
·증빙자료(동산) : 예금 잔액 증명서, 유가증권사본 등
(2) 수익사업용 기본재산 (단위 : 천원) 구분 | 연번 | 소재지 | 지목 | 면적(㎡) | 평가액 | 비고(용도) |
토지 | | | | | | |
| | | | | |
소계 | | | | | |
건물 | | | | | | |
| | | | | |
소계 | | | | | |
예금 | | | | | | |
| | | | | |
소계 | | | | | |
합 계 | | | | | |
·증빙자료(부동산): 부동산등기부등본, 공시지가 확인원, 주택가격확인원, 임대계약서 사본
·증빙자료(동산): 예금 잔액 증명서, 유가증권사본 등
다. 부채 현황
※ 증빙자료: 부채증명서 첨부
라. 기타 재산
※ 증빙자료: 기타 재산을 평가할 수 있는 증빙서류 첨부
나. 법인(단체) 예산·결산 현황
1. 예산 세부내역
구분 | 세 입 | 세 출 |
계 | 보조금 | 사업수입 | 법인전입금 | 후원금 | 기타수입 | 계 | 인건비 | 운영비 | 사업비 | 이월금 |
2024년 | | | | | | | | | | | |
2025년 | | | | | | | | | | | |
2026년 | | | | | | | | | | | |
2. 세부 결산내역
구분 | 세 입 | 세 출 |
계 | 보조금 | 사업수입 | 법인전입금 | 후원금 | 기타수입 | 계 | 인건비 | 운영비 | 사업비 | 이월금 |
2024년 | | | | | | | | | | | |
2025년 | | | | | | | | | | | |
※ 증빙자료: 예산·결산서(최근 3년) 첨부
【서식 3】
법인 자부담 출연계획서
1. 연도별 자부담 출연 계획
(단위 : 천원)
연도별 | 부담주체 | 부담액 | 충 당 방 법 | 전입금 용도 | 비고 (사용 제한사항 등) |
2026년 | | | | | |
2027년 | | | | | |
2028년 | | | | | |
2029년 | | | | | |
2030년 | | | | | |
2031년 | | | | | |
합 계 | | | | |
※ 법인부담 확인서 첨부
- 이사회 회의록 결의내용 사본
- [서식5] 법인 재정부담 확약서 첨부
→ 수탁법인으로 선정되면 법인이 제출한 자부담 출연계획 금액을 법인이 매년 출연하여 인천 검단구 다함께돌봄센터 (○호점) 사업비로 충당함.
(향후 위탁협약서에 명시하고 이행보증보험으로 대처할 계획임)
→ 법인의 재정부담액과 재원마련 계획에 대해서는 구체적으로 작성할 것
→ 자부담 계획을 이행하지 않을 시에는 관련법령 및 조례에 의거 계약위반으로 보아 필요한 조치를 할 수 있음.
【서식 4】
다함께돌봄센터 운영·사업계획서
1. 운영계획서
시설 운영의 비전
지역사회 내 공신력 및 투명성 제고방안
유관기관과의 협력관계 구축방안
시설운영의 전문성 강화 방안(종사자 및 운영위원회 구성 등)
지역의 당면문제 및 주 이용자의 욕구에 대응하기 위한 방안
향후(5개년) 중점 추진사항
시설 및 장비 관리 계획
2. 사업계획서
사업내용별로 구체적으로 구분 작성
프로그램 운영은 개별 프로그램별로 구체적으로 작성
(사업개요, 사업량, 소요예산, 기대효과 등 개조식으로 기재)
- 프로그램의 활성화 및 개선방안
- 신규 프로그램 도입 및 운영 방안
- 각종 예산의 절감 및 수익 증대 방안
- 시설의 효율적 관리 및 활용방안
- 이용자 편의증진 방안
- 소요예산과 예산조달 방법 등
3. 지역사회 자원 활용·유관기관 협력 구축 계획
4. 조직 운영 계획
센터장 채용 계획
- 채용절차 및 일정
- 채용기준 등
종사자 확보 계획
- 종사자 채용방법
조직구성 및 업무분장
- 조 직 도
- 업무분장 내역
종사자 관리 계획
- 직원 전문성 향상 방안(교육, 훈련계획 등), 직원 복리후생 계획 등
5. 예산계획 (2026~2031년 연도별 작성)
○ 예산계획 총괄 (단위:천원)
구 분 | 세 입 | 세 출 |
계 | 보조금 | 사 업 수 입 | 법 인 전입금 | 후원금 | 기타 수입 | 계 | 인건비 | 운영비 | 사업비 |
2026년 | | | | | | | | | | |
2027년 | | | | | | | | | | |
2028년 | | | | | | | | | | |
2029년 | | | | | | | | | | |
2030년 | | | | | | | | | | |
2031년 | | | | | | | | | | |
○ 세입계획 (2026~2031년 연도별 작성) (단위:천원)
구 분 | 과 목 | 예산액 | 산 출 내 역 |
관 | 항 | 목 |
| | | | | |
| | | | | |
○ 세출계획 (2026~2031년 연도별 작성) (단위:천원)
구 분 | 과 목 | 예산액 | 산 출 내 역 |
관 | 항 | 목 |
| | | | | |
| | | | | |
6. 법인 자부담 계획
○ 수탁 시 시설투자(장비구입비 포함) 자부담 계획
- 시설투자 개요 및 구입 장비명과 투자 금액 기재
○ 시설 운영시 연도별 자부담 계획 (2026~2031년 연도별 작성) (단위:천원) 연도 | 세출예산과목 | 자부담액 | 집행계획 |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
7. 기타사항(센터 홍보 계획, 아동 모집 계획 등)
【서식 5】
서 약 서
□ 법인(단체)명:
□ 주 소:
상기 법인(단체)는 “다함께돌봄센터 ” 수탁운영 신청과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.
제출된 신청서 및 관련자료는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위기재사항이 확인될 경우 신청의 무효는 물론 민·형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다.
수탁자 선정을 위하여 구성된 「선정심의위원회」의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의제기도 하지 않겠으며, 심의결과를 존중하고 겸허히 수용하겠습니다.
제출된 서류는 일체 반환 청구 요구를 하지 않겠으며, 수탁자로 선정될 경우 제안서 내용 및 협약사항을 성실히 이행하겠습니다.
수탁자로 선정될 경우, 기존 종사자 보호를 위해 기존 법인과 고용 승계에 대하여 적극적으로 협의하도록 노력하겠습니다.
2026. . .
법인(단체)명:
대표자성명: (인)
※ 법인(단체) 직인 및 인감 날인
인천광역시 검단구청장 귀하
【서식 6】
재정부담 확약서 □ 법인(단체)명: □ 소 재 지 : 상기 법인(단체)는 인천 검단구 다함께돌봄센터 수탁자로 확정될 시에 보조금과 다함께돌봄센터에서 발생되는 후원금 등을 제외한 순수 법인(단체)전 입금으로 아래와 같이 매년 법인(단체)에서 자부담하여 보조할 것을 확약합니다. (단위 : 천원) 연도별 | 부 담 액 | 부담방법 | 비 고 |
계 | | 예)매년 1월 현금지원 | |
2026년 | | | |
2027년 | | | |
2028년 | | | |
2029년 | | | |
2030년 | | | |
2031년 | | | |
2026. . .
법인(단체)명:
대표자성명: (인)
※ 법인(단체) 직인 및 인감 날인
인천광역시 검단구청장 귀하
【서식 7】
민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 □ 법인(단체)명: □ 소 재 지 : □ 대 표 자 : 1. 위 법인·단체는 인천광역시 검단구 다함께돌봄센터 를 수탁받아 업무를 수행함에 있어 민간위탁 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다. ① 근로계약 시 책정된 임금의 지급 ② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수 ③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음 ④ 근로기준법(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), 산업안전보건법(안전·보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), 남녀고용평등과 일·가정양립지원에 관한 법률, 노동조합 및 노동관계조정법(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음 |
2. 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제·해지 될 수 있음을 확인하고
민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다.
2026년 월 일
〔신청인〕 법인(단체)명:
대표자성명: (서명 또는 인)
인천광역시 검단구청장 귀하
【서식 8】
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 |
인천광역시 검단구는 인천 검단구 다함께돌봄센터 위탁운영자 공고 모집을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래 내용을 잘 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용 내역(필수) 수집‧이용 항목 | 수집‧이용 목적 | 보유기간 |
성명, 주소, 연락처, 생년월일, 학력, 전공분야, 자격증 등 | 인천 검단구 다함께돌봄센터 위탁운영자 선정 | 신청서 제출 다음연도부터 5년 문서보존기간 만료시 파기 |
※「사회복지사업법」 제34조제5항 및 동법 시행령 제25조2 제1항제10호에 따라 위의 개인정보를 수집하며, 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 위탁운영자 심사를
할 수 없어 인천 검단구 다함께돌봄센터 위탁운영자 선정 심사에서 제외될 수 있습니다.
▶ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? □예 , □아니오
□ 고유식별정보 수집‧이용 내역
수집‧이용 항목 | 수집‧이용 목적 | 보유기간 |
주민등록번호 또는 외국인등록번호 | 인천 검단구 다함께돌봄센터 위탁운영자 선정 | 신청서 제출 다음연도부터 5년 문서보존기간 만료시 파기 |
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 위탁운영자 심사를 할 수 없어 인천 검단구 다함께돌봄센터 위탁운영자 선정 심사에서 제외될 수 있습니다.
▶ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? □예 , □아니오
□ 개인정보 제3자 제공 내역
제공받는 자 | 제공 목적 | 제공 항목 | 보유기간 |
수탁자선정심의위원회 | 인천 검단구 다함께돌봄센터 위탁운영자 선정 | 위탁 신청서류 일체 | 신청서 제출 다음연도부터 5년 문서보존기간 만료시 파기 |
※ 「사회복지사업법」제34조제5항 및 동법 시행령 제25조2 제1항제10호에 따라 위의 개인정보를 수집하며, 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 위탁운영자 심사를 할 수 없어 인천 검단구 다함께돌봄센터 위탁운영자 선정 심사에서 제외될 수 있습니다.
▶ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? □예 , □아니오
2026. . . 신청인 (인)
【서식 9】법인(단체) 대표자
■ 아동 ㆍ 청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.> | (앞쪽) |
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 |
|
대상자 | 성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) |
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) |
연락처(휴대전화 등) |
|
본인은 인천 검단구 다함께돌봄센터 운영 및 취업(예정)자 등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회 에 동의합니다. |
2026년 월 일 |
동의자 | (서명 또는 인) |
인천서부 경찰서장 귀하 |
|
유의사항 |
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. |
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
【서식 10】
대표자 사용 인감계
인 감 |
|
위 인감은 본 법인이 사용하는 인감으로써 “다함께돌봄센터 ” 수탁운영 신청할 때 인천광역시 검단구에 제출하는 모든 서류에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.
※ 붙임 자료: 법인 인감증명서 1부
2026년 월 일
법 인 명:
대 표 자: (인)
인천광역시 검단구청장 귀하
【서식 11】
위 임 장
○ 위임내용 :
○ 수임인(제출자)
▹ 성 명 | : | (인) |
▹ 생 년 월 일 | : | |
▹ 주 소 | : | |
▹ 연 락 처 | : | |
위 사람을 위임내용을 맡은 이로 정하고 본 위임장을 제출합니다.
2026. . .
○ 위임인
▹ 기 관 명 | : | (인) |
▹ 대 표 자 | : | |
▹ 주 소 | : | |
▹ 연 락 처 | : | |
붙임: 인감증명서 및 신분증 사본 각 1부