별천지하동쇼핑몰 입점업체 모집공고

(앞면) 별천지하동농특산물판매장, 별천지하동쇼핑몰 입점신청서 | 접수번호 | | 접수일자 | | 성 명 | | 업체명 | | 사업자등록번호 | | 업태/종목 | / | 주 소 | | 사업자 구분 | 과세사업자( ) / 면세사업자( ) / 간이과세자( ) | 전화번호 | | 휴대전화 | | 신청품목 | | 제품카탈로그 또는 사진 | 유 / 무 | 제품 포장 | 유 / 무 | 입점구분 | 별천지하동농특산물판매장( ) / 별천지하동쇼핑몰( ) | 판매현황 | 온 라 인( 사 이 트 경 로 ) 오프라인( 판 매 장 주 소 ) | 제조허가 및 등록사항 (기타사항) | ❍ 제조허가 : ❍ 생산물 품질인증 : | 구비서류 | 1 . 입점신청 제품목록 총괄부 1부 2. 입점 신청 제품 인증 내역을 증명하는 서류 3. 원산지 확인 증명원 등 원산지를 증명하는 서류 | *개인정보 제공동의여부 | □ 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다 | 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 하 동 군 수 귀중 | 입점신청 제품목록 총괄부 | 납품방법 | | ◎ 취급 시 주의사항 및 기타내용 | | ◎ 상품현황 | 상품명 | 상품유형 | 상품정보 (판매단위,규격) | 판매가 | 생산시기 | 최소 발주준비기간 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 상품 사진(품목별 1개씩) ※상세페이지 제작 등 용도로 사용할 사진자료는 추가요청예정 사진 | 사진 | 상품명 | 상품명 | 사진 | 사진 | 상품명 | 상품명 | 입점신청 제품 인증서 현황 (입점신청 제품별 1건씩 별도 작성) 1. 각종 인증서 현황 제품명 | 인증서명 | 인증번호 | 인증기관 | 인증기간 | | | | | | ※ 인증서 예시(농산물품질관리원 또는 인증기관에서 발급된 인증서만 기재) 〇 농 산 물 : 친환경농산물 인증(유기, 무농약), GAP 인증, 지리적표시인증, 저탄소농산물 인증, 경상남도 인증제품(QC, 안심농, 이로로) 〇 축 산 물 : 친환경축산물 인증(유기, 무항생제), 동물복지축산농장인증, 〇 가공제품 : HACCP인증, 유기가공식품인증, KS인증, 대한민국식품명인인증, 전통식품품질인증, 경상남도 인증제품(QC, 안심농, 이로로), 특허권, 상표등록, 기타 원산지 확인 증명원 (자가 생산자용) | ○ 품 명 : ○ 수 량 : ○ 생산년도 : ○ 생산자(원산지) - 성명(법인단체명) : - 생 년 월 일 : - 주 소 : 상기와 같이 생산지(원산지)를 확인합니다. 202 년 월 일 위 생산자 주 소 : 성 명 : (인) ※ 생산자의 농업경영체등록증 1부 제출 필요 하 동 군 수 귀하 원산지 확인 증명원 * 개인 생산자에게 구매한 경우 | 품 명 : | | 원 산 지 : | 하동군( 읍.면 리 번지) 농장명(있을 경우) : | 수 량 : | ㎏ | 생 산 자 : | | 생 년 월 일 : | | 주 소 : | 하동군 읍면 리 번지 | 구 매 자 : | 업소명 : 성 명 : 소재지 : | 상기와 같이 원산지를 확인합니다. | 202 년 월 일 | 위 생산자 하동군 읍(면) 리 번지 생산자 : (인) ※ 생산자의 농업경영체등록증 1부 제출 필요 | 하 동 군 수 귀하 원산지 확인 증명원 (법인,작목반 등 생산자용) *법인, 작목반 등에서 구매한 경우 | 품 명 : | | 원 산 지 : | 하동군( 읍.면 리 번지) | 수량 / 중량 : | ( )㎏(ℓ) | 생 산 업 체 : (작목반명) | | 사업자등록번호 : (주민등록번호) | | 업체 소재지 : | 하동군 읍.면 리 번지 | 구 매 자 : | 업소명 : 성 명 : 소재지 : | 상기와 같이 원산지를 확인합니다. | 202 년 월 일 | 위 생산 법인(단체) 하동군 읍(면) 리 번지 대표자 : (인) ※ 생산자의 농업경영체등록증 1부 제출 필요 | 하 동 군 수 귀하 별천지농특산물판매장, 별천지하동쇼핑몰 입점신청 개인정보 제공 동의서 하동군 농특산물판매장 및 온라인쇼핑몰 입점신청과 관련하여 ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 하동군청, 소비자 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 하동군 농특산물판매장 및 온라인쇼핑몰 입점 신청자 선정 및 관리 ○ 하동군 농특산물판매장 및 온라인쇼핑몰 입점제품 안정성 관리 ❐ 개인정보수집항목 ○ 농가(업체) 기본사항 - 농가(업체)명, 사업자등록번호, 생년월일(법인번호) - 소재지, 성명(대표자명), 연락처 ○ 농가(업체)의 영업에 관한 사항 - 사업자등록사항, 법인설립사항 - 각종 인증 및 마케팅 현황 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 하동군 농특산물 판매장 및 온라인 입점기간 내 ❐ 개인정보 수집⋅활용 동의내용 ○ 하동군 : 농가(업체) 기본사항, 농가(업체) 영업에 관한 사항 ○ 소비자 : 농가(업체)명, 생산일, 연락처 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 신청인은 신청인에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 입점 신청이 제한될 수 있습니다. | 본인은 “하동군 농특산물판매장 및 온라인쇼핑몰 입점신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공에 동의 합니다 . | □ 동의함 □ 동의하지 않음 | 년 월 일 성명(대표자명) (서명 또는 인) |