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고시공고/인천/연수구
연수구여성아동과2026-10-19

연수구가족센터 위탁운영사업자 모집 재공고

게시기관연수구
지역인천
담당부서여성아동과
등록일2026-10-19
기관 홈페이지www.yeonsu.go.kr
수집일시2026. 10. 19. 오후 4:43:25

공고 내용

게시기관 원문 기준
건강가정기본법 제35조, 제35조의2 및 같은법 시행규칙 제6조, 다문화가족지원법 제12조 및 같은법 시행령 제12조의 2, 인천광역시 연수구 사무의 민간위탁촉진 및 관리조례 제5조에 따라 연수구가족센터 위탁 운영자를 다음과 같이 모집 재공고합니다. 가. 공고기간 : 2026. 10. 19.(월) ~ 10. 30.(금), 12일간 나. 접수기간 : 2026. 10. 28.(수) ~ 10. 30.(금), 평일 9:00~18:00 다. 접수장소 : 연수구청 6층 여성아동과(여성가족팀, ☏ 032-749-6732) 라. 신 청 서 : 연수구청 홈페이지(www.yeonsu.go.kr) 고시공고란 참조(붙임파일) 마. 접수방법 : 근무시간 내(09:00~18:00) 방문 접수(우편, 택배 등 접수 불가) ※ 중식시간(12:00~13:00) 제외 붙임 1. 공고문 1부. 2. 수탁신청 제출자료 1부.

재공고문.hwpx

한글 첨부 본문
인천광역시 연수구 공고 제 2026 - 1485호 연수구가족센터 위탁운영사업자 모집 재공고 건강가정기본법 제35조, 제35조의2 및 같은법 시행규칙 제6조, 다문화가족지원법 제12조 및 같은법 시행령 제12조의 2, 인천광역시 연수구 사무의 민간위탁촉진 및 관리조례 제5조에 따라 연수구가족센터 위탁 운영자를 다음과 같이 모집 재공고합니다. 2026. 10. 19. 인천광역시 연수구청장 1. 위탁대상 시설현황 ○ 시 설 명 : 연수구가족센터 ○ 시설현황 명칭 | 소재지 | 개설일 | 면적 | 위탁기간 | 비고 | 연수구가족센터 | 연수구 청능대로 109, 12층 (건강가정) | 2010.5.20. (건가) 2011.1.1. (다가) | 509.43㎡ | 2027.01.01. ∼2031.12.31. (5년) | | 연수구 함박안로 214 (다문화) | 1,413.72㎡ | 함박 공동육아나눔터 | 연수구 함박안로62번길 41, 1층 | 2013.11.19. | 112.92㎡ | 부속시설 | 송도 공동육아나눔터 | 연수구 송도교육로 61 송도3동 행정복지센터 1층 | 2018.3.9. | 79㎡ | 2. 사업(위탁)기간 : 2027. 1. 1. ~ 2031. 12. 31 (5년) 3. 위탁운영조건 ○ 위탁범위 : 연수구가족센터(부속시설 포함) 운영 및 시설관리 전반 업무명 | 사업내용 | 센터운영 | ❍ 연수구가족센터(부속시설 포함)의 시설 및 장비 관리·운영 | 건강가정 지원 | ❍ 가족돌봄지원사업, 가족관계지원사업, 가족생활지원사업, 가족과 함께하는 지역공동체사업 ❍ 아이돌봄지원사업, 취약·위기가족 돌봄지원사업 ❍ 공동육아나눔터사업, 미혼모·부자가정지원사업, 지역사회연계사업 ❍ 그 밖의 지역 주민의 건강가정 유지 및 발전을 위한 사업 | 다문화가족 지원 | ❍ 다문화가족을 위한 교육·상담 등 지원사업의 실시 ❍ 결혼이민자 등에 대한 한국어 교육 ❍ 다문화가족을 위한 통번역 지원사업 ❍ 일자리에 관한 정보제공 및 일자리의 알선 ❍ 내·외국인 사회통합 지원사업 ❍ 다문화가족 지원관련 기관·단체와의 서비스 연계 ❍ 다문화가족 지원서비스 정보제공 및 홍보 ❍ 그 밖에 다문화가족 지원을 위하여 필요한 사업 | ○ 수탁기관은 건강가정기본법, 다문화가족지원법, 2026년 가족사업안내 지침, 위·수탁계약서 및 기타 관련법령에서 정하는 제반사항과 지시사항을 준수하여야 함. ○ 운영재원 : 보조금(국비·지방비) 예산지원 및 수탁기관 부담금 ※보조금 예산지원기준 : 기본운영비 및 개별사업비 등 지원 ※수탁기관 부담금 : 시설운영 중 부족경비 발생 및 필요시 지원해야 함. ○ 수탁기관은 협약 의무이행을 보장하기 위한 예산지원액의 10/100이상을 이행하는 보증보험을 가입하여 위탁자에게 제출 ○ 시설공간은 해당 시설 목적사업 이외의 용도로 사용금지 ○ 수탁기관이 변경되더라도 종사자의 고용승계 보장 ○ 위탁운영에 관한 세부사항은 추후 『연수구가족센터 운영 위․수탁 계약서』로 별도 약정 체결함. 4. 신청자격 ○ 건강가정기본법 시행규칙 제6조 및 다문화가족지원법 시행령 제12조의 2에 의거 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 법인이나 단체 - 민법 제32조에 따른 관련 비영리법인 - 고등교육법 제2조에 따른 학교 - 사회복지사업법 제2조제3호에 따른 사회복지법인 - 공익법인의 설립·운영에 관한 법률 제2조에 따른 공익법인 - 비영리민간단체지원법 제2조에 따른 관련 비영리단체 - 협동조합 기본법 제2조제3호에 따른 사회적협동조합 ■ 신청 제외 대상 √ 사회복지사업법 제19조의 결격사유에 해당하는 경우 √ 최근 5년 이내 관련법규 위반으로 위탁취소 및 위탁해지 처분을 받은 경우 √ 법인·학교 등의 주 사무소가 없고, 상근인력이 없는 등 실체가 없는 경우 √ 위탁체 명의만 가지고 위탁하고자 하는 법인·학교 등 √ 그 밖에 지자체장이 수탁자선정심의위원회 심의를 통해 부적합 판단한 경우 | 5. 공고 및 접수 ○ 공고기간 : 2026. 10. 19.(월) ~ 10. 30.(금) (12일간) ○ 접수기간 : 2026. 10. 28.(수) ~ 10. 30.(금) (3일간) - 접수시간은 근무시간(09:00 ~ 18:00) 내로 정함(중식시간 12:00~13:00 제외) - 신청서식은 공고문에 첨부된 서식 사용 - 접수결과 단독 신청 시 재공고 함 ○ 접 수 처 : 연수구청 여성아동과 여성가족팀(☎032-749-6732) ○ 접수방법 : 방문 접수(토, 일, 공휴일 및 우편, 택배 등 접수 불가) ○ 제출서류 - 연수구가족센터 위탁운영 신청서 및 제반 서류 ① 법인정관, 법인등기부등본 및 출연금 등에 관한 서류 1부 ② 대표자의 경력사항 1부 ③ 기관 일반현황 1부 ④ 사업운영실적 관련서류 1부 ⑤ 가족센터 사업계획서 1부 ⑥ 기타 위탁기관이 필요하다고 인정되는 서류 1부 ※ 신청서류는 『연수구가족센터 수탁운영 신청서』를 첫 페이지로 하여 순서별로 편철하고 A4 규격에 맞추어 1권의 책자로 제본하여 원본 1부와 사본 9부 제출(페이지 명기)함. ※ 신청서류 PDF 파일, 사업제안 설명회 자료 및 운영계획서(요약1장)는 이메일([email protected])로 별도 제출 6. 심사 및 통지 ○ 수탁자선정심의위원회 개최 가. 일 시 : 2026. 11. 18.(수) 14:00 (예정) 나. 장 소 : 인천광역시 연수구청(2층) 영상회의실 다. 내 용 : 수탁신청자 사업 설명 및 사업내용 등 심사 라. 심사기준 : 신청기관의 재정능력, 공신력, 사업수행능력, 그간 추진실적, 운영계획의 적정성, 센터장 및 직원 자격의 적정성 등 마. 선정방법 : 수탁자선정심의위원회에서 심사 선정 바. 심사방법 (1) 심사당일 법인대표 또는 시설장예정자의 사업 설명 및 질의답변 - 법인별 프리젠테이션 10분 이내 , 질의답변 10분(불참시 포기하는 것으로 간주) (2) 위원회 심사결과 최고·최저점수를 제외한 점수를 합산하여 평균한 점수가 일정 기준 이상인 신청기관 중 최고 점수를 득한 기관 (3) 다수 법인이 신청하였더라도 위원회가 전부를 부적격으로 결정한 경우 수탁기관을 선정하지 않을 수 있음(재공모 추진) ○ 수탁자 결정 : 홈페이지 공고 및 개별 통지 7. 기타사항 ○ 위탁운영조건 등을 사전에 숙지하고, 현장 설명회를 별도로 개최하지 않으므로 가족센터 현장답사가 필요한 경우 개별적으로 실시하기 바라며 관련규정 및 현지 여건 등 미숙지 또는 관련자료 미첨부로 인한 책임은 신청자에게 있음. ○ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 제출된 서류의 내용이 사실과 다르거나 지정된 기일까지 위․수탁계약을 체결을 하지 않을 경우는 선정 취소 또는 위탁운영자 결정통지를 무효로 하며 차 순위자와 별도 협약 할 수 있으며, 선정취소 법인에게 손해배상을 청구할 수 있음. ○ 선정위원회 심의내용 및 신청자별 배점결과는 미공개함을 원칙으로 하며, 위탁운영자로 선정된 자는 시설의 운영 및 관리를 타인에게 양도 불가. ○ 위탁운영자로 선정된 법인은 선정 통지를 받은 날로부터 2주일 이내에 운영 위탁계약을 체결하여야 함. ○ 공고사항에 미 기재된 센터 운영기준 및 종사자 자격기준 등은 당해연도 가족센터 지침을 준용함. ○ 신청 안내문 및 신청서 등은 인천광역시 연수구청 홈페이지(http://www.yeonsu.go.kr) 고시ㆍ공고란에서 다운로드하여 활용하며, 기타 문의사항은 연수구 여성아동과 여성가족팀(☎ 749~6732)으로 문의 바람.

수탁신청 제출자료.hwpx

한글 첨부 본문
- 연수구가족센터 - 수 탁 신 청 제 출 자 료 Ⅰ. 수탁운영 신청서 (서식 1) Ⅱ. 기관 일반현황 (서식 2) 1. 기관 일반현황 2. 설립근거 및 목적 3. 기관 대표자 및 센터장 현황 4. 임원현황 5. 기관 조직도 및 직원 현황 6. 재정현황 Ⅲ. 사업운영실적 (서식 3) 1. 기관 운영실적 2. 사업 운영실적 Ⅳ. 사업계획서 (서식 4) 1. 수탁신청의 배경 및 목적 2. 사업목표 및 운영방침 3. 조직구성 4. 사업계획 5. 센터운영 6. 지역사회 협력조성 7. 세입․세출 예산서 8. 기타 기관 특수시책 * 각 서식별 요청한 첨부 서류 및 증빙서류, 기타 평가에 필요한 서류 등 반드시 제출 Ⅴ. 서약서 Ⅵ. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 | 2026. . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ 〔서식1〕 연수구가족센터 수탁운영 신청서 | 신청기관 현 황 | 법 인 명 | | 법인등록번호 | | 법인소재지 | | 법인 설립일 | | 대 표 자 | 성 명 | | 주민등록 번 호 | | 보 유 자 산 | 동 산 | 천원 | 부 동 산 | 천원 | 법 인 구 분 | 학교법인( ), 사회복지법인( ), 비영리법인( ), 공익법인( ), 비영리단체( ), 사회적협동조합( ) | 전화번호 | | e-mail | | 팩스번호 | | 사업책임자 | <직위> <성명> <연락처> | 운영계획 | | 계 | 보 조 금 | 자부담금(출연금) | 천원 | 천원 | 천원 | 천원 | 천원 | 천원 | 연수구가족센터 운영을 수탁 하고자 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 〔신청인〕 법 인 명 : 대표자 성명 : (인) 연수구청장 귀하 | ※ 구비서류 가. 연수구가족센터 수탁운영신청서 1부 ① 법인정관, 법인등기부등본 및 출연금 등에 관한 서류 1부 ② 대표자의 경력사항 1부 ③ 기관 일반현황 1부 ④ 사업운영실적 관련서류 1부 ⑤ 가족센터 사업계획서 1부 ⑥ 기타 위탁기관이 필요하다고 인정되는 서류 1부 | 〔서식2〕 기관 일반현황 1. 기관 일반현황 가. 기관명칭 : 나. 기관유형 : 다. 설립일자 : 라. 소 재 지 : 마. 기관연혁 년 월 일 | 내 용 | 비 고 | | | | | | | 2. 설립근거 및 목적 (정관내용) 가. 설립근거 : 나. 목 적 : 3. 기관 대표자 및 센터장 현황 가. 대표자 성명 (한자) | 주민등록번호 | 주소 | 주요경력 | 소지자격 | 최종학력 (학과명) | | | | | | | 나. 센터장(채용예정자) 성명 (한자) | 주민등록번호 | 주소 | 주요경력 | 소지자격 | 최종학력 (학과명) | | | | | | | ※ 가족관련 및 다문화 관련 업무경력 위주로 작성 다. 센터장 근무경력 현황(채용예정자) 구분 | 센터명 | 근무기간 | 근무경력 | 연락처 | 증빙자료 (페이지수) | | | | 년 월 | | | 라. 센터장 자격증 취득 현황(채용예정자) 취득일자 | 자격증종류 | 시행기관 | 증빙자료 (페이지수) | 비고 | | | | | | ※ 첨부서류 : 이력서, 주민등록초본 또는 등본, 건강가정사 관련 교과목 이수 증명서류 일체(양성교육 수료증 사본, 졸업증명서, 성적증명서, 동일교과목확인서등), 경력증명서(가족관련사업), 센터장 경력관련 증빙 4. 임원현황: 명 (대표이사 명, 이사 명, 감사 명 ) 직 위 | 성 명 | 주민등록번호 | 직 업 | 임 기 | 연 락 처 | | | | | | | | | | | | | 5. 기관 조직도 및 직원현황 가. 조직도 나. 상근직원 현황 부서(직위) | 성 명 | 생년월일 | 입사일 | 담당업무 | 비 고 | | | | | | | 6. 재정현황 가. 기관 재산 현황 (공고일 기준) 1) 총괄 (단위 : 천원) 구 분 | 합계(A+B-C) | 부동산(A) | 동산(B) | 부채(C) | 비 고 | 합 계 | | | | | | 목적사업용 기본재산 | | | | | | 수익용 기본재산 | | | | | | 기타재산 (보통재산) | | | | | | 2) 재산 성질별 현황 ⓛ 목적사업용 기본재산 ○ 부동산(토지) (단위: 천원) 연번 | 소재지 | 지목 | 면적(㎡) | 소유자 (등기부상) | 공시지가 (㎡) | 총가액 (천원) | 증빙자료 페이지수 | 비고 (용도) | 계 | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | * 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 공시지가 확인원 첨부 ○ 부동산(건물) (단위: 천원) 연번 | 소재지 | 지목 | 면적(㎡) | 소유자 (등기부상) | 지방세 과표 | 총가액 (천원) | 증빙자료 페이지수 | 비고 (용도) | 계 | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | * 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 과표 확인서 첨부 ○ 동산현황(예금잔액 증명, 유가증권 잔고 등 공공증서로 첨부) (단위: 천원) 금융기관명 | 계좌번호 | 잔 액 | 증빙자료 페이지수 | 비 고 | | | | | | | | | | | ○ 부채현황(부채증명확인원 등 증빙서류 첨부) ② 수익용 기본재산(임대계약서 사본 등 관계증빙 서류 첨부) ○ 부동산(토지) (단위: 천원) 연번 | 소재지 | 지목 | 면적(㎡) | 소유자 (등기부상) | 공시지가 (㎡) | 총가액 (천원) | 증빙자료 페이지수 | 비고 (용도) | 계 | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | * 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 공시지가 확인원 첨부 ○ 부동산(건물) (단위: 천원) 연번 | 소재지 | 지목 | 면적(㎡) | 소유자 (등기부상) | 지방세 과표 | 총가액 (천원) | 증빙자료 페이지수 | 비고 (용도) | 계 | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | * 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 과표 확인서 첨부 ○ 동산현황(예금잔액 증명, 유가증권 잔고 등 공공증서로 첨부) (단위: 천원) 금융기관명 | 계좌번호 | 잔 액 | 증빙자료 페이지수 | 비 고 | | | | | | | | | | | ○ 부채현황(부채증명확인원 등 증빙서류 첨부) ③ 기타 재산(보통재산) ○ ○ 나. 최근 3년간(‘24~’26년) 기관 연간수입액 (단위: 천원) 수입내역 | 2024 | 2025 | 2026 | 비고 | 계 | | | | | 수익사업 | | | | | 재산수입 | | | | | 회비 | | | | | 후원금 | | | | | 전입금 | | | | | 기타 | | | | | * 연도별 증빙서류 첨부 다. 최근 3년간 결산서 (단위: 천원) 구분 | 세입 | 세출 | 계 | 보조금 | 사업수익 | 전입금 | 후원금 | 기타 | 계 | 인건비 | 운영비 | 사업비 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | * 연도별로 재무재표(관할 세무서 발행) 또는 결산서 첨부 〔서식3〕 사업 운영 실적 1. 기관 운영실적 가. 도덕적․법적 건전성 (수상, 우수인증, 우수사례 등) (2024 ~ 2026) 연월일 | 내용 | 시행기관 | 증빙자료 페이지수 | 비고 | | | | | | | | | | | * 원본대조필 날인한 증빙자료 제출 나. 지도감독 결과 지적사항 (2024 ~ 2026) 점검일시 | 점검기관 | 점검내용 | 지적사항 | 조치결과 | | | | | | | | | | | 2. 사업 운영실적 가. 통합센터 운영실적 (2024 ~ 2026) 시설종류 | 시설명 | 소재지 | 운영기간 | 시설규모 (연면적) | 기관지원금 (연간) | 종사자 수 | 기관건립 /수탁여부 | | | | | | | | | | | | | | | | | * 시설 신고필증 사본 등 증빙서류 첨부 나. 기타 사회복지시설 운영실적 (2024 ~ 2026) 시설종류 | 시설명 | 소재지 | 운영기간 | 시설규모 (연면적) | 기관지원금 (연간) | 종사자 수 | 기관건립 /수탁여부 | | | | | | | | | | | | | | | | | * 관계법령에 따른 시설유형 표기 * 시설 신고필증 사본 등 증빙서류 첨부 다. 수상/평가실적 (2024 ~ 2026) 연월일 | 내용 | 시행기관 | 증빙자료 페이지수 | 비고 | | | | | | | | | | | * 원본대조필 날인한 증빙자료 제출 라. 지도감독 결과 지적사항 (2024 ~ 2026) 점검일시 | 점검기관 | 점검내용 | 지적사항 | 조치결과 | | | | | | | | | | | 마. 행정처분 또는 업무(사업)정지 등 벌칙 내역 (2024 ~ 2026) 일자 | 처분기관 | 지적사항 | 처분내역 | 조치결과 | | | | | | | | | | | 〔서식4〕 가족센터 사업계획서 1. 수탁신청의 배경 및 목적 2. 사업목표 및 운영방침 3. 조직구성 가. 센터장 및 종사자 확보계획 1) 센터장 채용계획(경력, 자격증 첨부) 2) 종사자 전문성 확보 등 나. 조직구성 및 업무분장 1) 조직도 2) 업무분장 내역 4. 사업계획 가. 센터의 활성화를 위한 장․단기 계획 * 구체적으로 작성 나. 프로그램의 구성 및 운영방안 * 사업내용, 운영방법, 운영 프로그램, 지역사회협력방안, 자원봉사자 확보방안, 부담액 등 구체적으로 작성 (사업계획 요약서 별도 작성, 첨부) * 관련 법령 및 지침 등에 의거 기본사업, 특성화 사업 등으로 구분하여 구체적으로 작성 5. 센터 운영 가. 센터운영의 전문성 강화 방안 나. 센터운영의 투명성·공정성 제고 방안 다. 재정운영 계획 라. 재정투자 계획 (향후 5년간 자부담금 등) - 후원금 조달 외에 기관의 재정부담금 지원 등의 방법 및 해당재원 마련을 위한 계획을 구체적으로 작성 (단위: 천원) 연도별 | 경비부담자 (기관) | 자부담 계 획 | 부담방법 | 비고 | 2027년도 | | | 예)매년 1월 현금지원 | | 2028년도 | | | | | 2029년도 | | | | | 2031년도 | | | | | 2031년도 | | | | | * 첨부서류 : 기관인감증명서, 자부담 이행 결의 이사회 회의록 사본 * 위탁기관으로 결정 후 본 사항을 협약서에 명시하며 공증 및 이행보증보험가입 마. 재정확충 방안 * 정부기관을 제외한 기업이나 각종 복지재단, 후원자 등으로부터 동원 가능한 자원 제시 바. 시설물관리에 관한 계획(점검, 교육, 훈련 등) 6. 지역사회 협력조성 가. 지역사회 내 공신력 제고방안 나. 유관기관과의 협력관계 구축방안 다. 지역사회내 인적․물적 자원동원 및 활용방안 7. 세입·세출 예산서 : 2027∼2031년 별도 작성 8. 기타 기관 특수시책 ※ 관련 서류는 제본하여 10권 제출 · 원본 1부 · 사본 9부(사본 제출 시 주민등록번호 뒷자리 별표 처리) 〔서식5〕 서 약 서 | ○ 법인(단체)명 : ○ 소 재 지 : ○ 대표자 성명 : 상기 법인단체는 연수구가족센터 수탁운영신청 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며 만일 허위사실이 발견되었을 시에는 신청 무효는 물론 민·형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 수탁자선정심의위원회의 심사 결과에 이의를 제기 하지 않을 것이며 위탁운영자로 선정될 시 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 법인(단체)대표 : (인) 인천광역시연수구청장 귀하 〔서식6〕 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서 | ■ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의 1. 개인정보의 수집 및 이용목적 | 연수구 가족센터 위탁운영기관 심사 및 선정을 위해 개인 정보를 수집하며 수집된 개인정보는 평가․선정, 협약체결, 위탁 기관 관리 운영 목적을 위해서만 사용합니다. | 2. 수집하는 개인정보의 항목 | ◦ 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 학력, 주요경력, 자격증 ◦ 선택항목 : 생년월일, 이메일 | 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 | ◦ 수집일로부터 5년간 보유 ◦ 수집된 개인정보는 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유 · 이용기간이 종료된 경우 지체 없이 파기합니다. | 4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 | 정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 연락처, 이메일, 주소 등이 없는 경우 심사일정 및 결과 통보 등 연락이 원활하지 않아 불이익을 받을 수 있습니다. | 개인정보보호법 제15조에 따라 위 각 호 사항을 고지 받고 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 | 년 월 일 확인자(동의자) : (인) 대 리 인 : (인) ※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성 개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장 수 임 자 | 성명(한자) ( ) | 생년월일 - | 주소 | 위임자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | 본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 | 위 임 자 | 성명 인(또는 서명) | 생년월일 - | 주소 |

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