신청서류 작성요령 및 제출서식
1. 제출서류는 순서에 따라 A4규격으로 작성하여 제출
2. 예산 작성 시 단위는 천원 단위로 기재
3. 신청서 및 붙임 서류를 포함하여 원본 1부, 심사용 8부(원본확인필, 단행본) 제출
※ 자료파일 별도 이메일 제출(담당자 이메일:
[email protected]),
모든 신청서류 및 첨부서류는 공고일 이후 발급분에 한함
4. 편철순서(편철범위: ①~ ⑫)
① 제출서류 표지 및 목차
② 경주시 사무위탁 신청서(서식1)
③ 서약서(서식2), 청렴서약서(서식3)
④ 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서(서식4)
⑤ 신청기관(법인) 현황(서식5)
· 법인등기부등본, 법인 정관 사본
· 정신건강증진시설 개설허가(신고)증 사본 사업자등록증 사본
· 법인(기관) 자산현황 증빙서류
⑥ 신청기관(법인) 사용인감계(서식6)
· 법인(기관) 인감증명서
⑦ 센터장예정자의 이력사항(서식7)
· 자격증사본, 재직․경력증명서 등
⑧ 주요사업 추진실적(서식8)
⑨ 사업계획 요약서(서식9)
⑩ 사업계획서(서식10)
⑪ 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관용, 센터장용)(서식11, 12)
⑫ 위임장(대리인 신청 경우에 한함)(서식13)
⑬ 기타 참고가 될 서류(평가인증 참여, 수상, 봉사활동 실적, 진료실적 등)
※ 편철 번호순별 구분색지 삽입(견출지 부착), 쪽번호 표시
경주시정신건강복지센터 (예시) 운영제안서 2026. . . (제출기관명) |
접수번호 | |
서식1 | | 경주시정신건강증진센터 수탁 운영 신청서 |
경주시 사무 수탁신청서
사 무 명 | 경주시정신건강복지센터 운영 |
신청인 | 법인명 (단체명) | | 대표자 | |
사업자등록번호 (법인등록번호) | | 전화 | |
소재지 | |
법인자산 | | 부 채 | |
보유인력 | |
주요경력 (주요사업) | |
기 타 사 항 | |
「경주시 사무의 민간위탁 기본조례」제4조 및 「 경주시 정신건강복지센터 설치 및 운영 조례」 제5조 의 규정에 의거 경주시 정신건강복지센터를 수탁 하고자 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 [신청인] 기관․단체명 : 대표자 성명 : (인) 경주시장 귀하 |
구비서류 : 각 9부 제출(원본 1부, 사본 8부) 1. 신청서 2. 서약서, 청렴서약서 3. 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 4. 법인현황(이력, 자산, 인력 등), 사용인감계 5. 센터장(예정자) 이력·경력사항 6. 해당분야 사업실적(최근3년간) 7. 사업계획요약서, 사업계획서 8. 개인정보 수집동의서 |
서식2 | | 서약서 |
서 약 서
상기 본인은 경주시 정신건강복지센터 위탁운영 기관 공개모집과 관련하여 일체 부당한 행위를 하지 않을 것이며, 수탁 제안서에 제시한 내용을 위탁기간 동안 성실히 이행하며, 위탁운영자 심사결과에 하등의 이의를 제기하지 않겠으며 수탁운영자로 선정될 시 경주시와의 협약 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.
2026년 월 일
서 약 자 | 기관명 | |
주 소 | |
사업자 등록번호 | | 대표자 | (인) |
경주시장 귀하
서식3 | | 청렴서약서 |
청 렴 서 약 서
당 기관(법인)은 경주시 정신건강복지센터 운영의 수탁기관 공모 및 수탁업무(선정시)를 수행함에 있어서 경주시가 시행하는 청렴계약 취지에 적극 호응하며 다음과 같이 서약합니다.
계약 및 사업이행 과정에서 어떠한 명목으로도 관계공무원에게 직・간접적으로 금품, 향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 또한 부당한 청탁알선행위, 입찰, 담합 등 불공정 행위를 절대로 하지 않겠습니다.
위 청렴서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 지킬 것이며 만약 이를 어길 때에는 관계 법령에 따른 어떠한 처벌도 감수하고, 경주시를 상대로 손해배상을 청구하거나 일체의 민형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
2026년 월 일
서 약 자 | 기관명 | |
주 소 | |
사업자 등록번호 | | 대표자 | (인) |
경주시장 귀하
서식4 | | 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 |
민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서
□ 법인(단체)명 :
□ 소 재 지 :
□ 대 표 자 :
1. 당사는 ㅇㅇㅇ기관에서 ㅇㅇㅇ 사무를 수탁받아 업무를 수행함에 있어 민간위탁 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.
- 아 래 - ① 근로계약 시 책정된 임금의 지급 ② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수 ③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음 ④ 「근로기준법」(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), 「산업안전보건법」(안전 ・보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), 「남녀고용평등과 일・가정양립지원에 관한 법률」, 「노동조합 및 노동관계조정법」(부당노동행위 금지 등) 등을 위반 하지 않겠음 |
2. 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제・해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다.
2026년 월 일
회 사 명 :
대 표 자 : (서명 또는 인)
경주시장 귀하
서식5 | | 신청기관(법인)현황 |
신청기관(법인) 현황
1. 명 칭 :
2. 소 재 지 :
3. 설립목적 :
4. 대 표 자
성 명 (한 자) | 주민등록번호 | 주요 경력 | 소지자격 |
( ) | | | |
5. 구성원수 : 명(인적, 조직표 첨부)
6. 설립일자 및 연력(간략히)
년 월 일 | 내 용 | 비 고 |
| | |
7. 주요사업 내용(주요활동 간략히)
사업명 | 사업내용 | 예산 |
| | |
| | |
8. 재산현황
가. 2026년도 연간 소득현황(9월말 기준)
(단위 : 천원)
세 입 | 세 출 |
내 역 | 금 액 | 내 역 | 금 액 |
계 | | 계 | |
| | | |
| | | |
나. 재산조서
(단위 : 백만원)
기준년도 | 총 자 산 | 부채 | 비고 |
계(A=B+C) | 부동산(B) | 동산(C) |
2025년도 | | | | | |
※ 2025년 표준재무제표 증명서, 잔액증명서, 토지대장 등 증빙서류 첨부
※ 지방세완납증명서(최근1개월 이내발급)
서식6 | | 사용인감계 |
사 용 인 감 계
법인인감 | 사용인감 |
| |
위 인감을『경주시시정신건강복지센터』수탁운영 신청 및 업무 전반에 사용하겠으며, 위의 인감 사용으로 인한 법령상 모든 책임은 본 수탁운영 신청자에게 있음을 확인합니다.
※ 첨부자료 : 법인(기관) 인감 증명서 1부
2026년 월 일
주 소 :
법인등록번호 :
법 인 명 : (인)
경주시장 귀하
서식7 | | 센터장(예정자) 이력·경력 사항 |
센터장(예정자) 이력·경력 사항
소 속 | | 직 위 | | 자격․면허분야 | |
성 명 | | 주민등록 번 호 | | 연 락 처 | |
학 력 | 기 간 | 학 교 | 전 공 | 학 위 | 비 고 |
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| | | | |
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| | | | |
경 력 | 기 간 | 기관명 | 직 위 | 비 고 |
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※ 첨부 : 자격(면허)증, 학력 증명서, 주민등록등본 등 이력 및 경력을 증명하는 서류
서식8 | | 해당 분야 사업실적(최근 3년간) |
주요 사업 실적(최근 3년간, 해당분야)
사 업 명 | 수행업무내용 | 사업기간 | 사업실적 | 비고 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
※ 현재 수행중인 업무 포함하여 연도순으로 기재하며, 본 업무와 유관한 것으로 최근 3년간을 대상으로 한다.
서식9 | | 사업계획서 요약서 |
사업계획 요약서
1. 기관명 :
2. 사업자(대표자)
○ 대표자(생년월일, 자격 및 면허 등 포함)
법인명, 소재지 및 전화번호, 사업 관련 경력 등 기재
3. 사업내용
가. 사업목적
나. 사업의 필요성(배경)
다. 사업계획(내용)
라. 예산운영계획
※ 예산 집행 계획, 2026년 1회 추경 예산기준(1,206,425천원) 작성
(단위 : 천원)
구 분 | 계(비율%) | 보조금 | 자부담 | 비 고 |
계 | | | | |
인 건 비 | | | | |
운 영 비 | | | | |
사 업 비 | | | | |
기 타 | | | | |
4. 기대효과
서식10 | | 사업계획서 |
사 업 계 획 서
※ 작성참고 : 계획서는 A4용지 30페이지 이내로 작성 제출
1. 사업목표 및 운영방침
2. 조직 및 기구 구성계획
○ 조직 및 인력구성 체계도
○ 인력 확보 계획(자격증 소지자 확보 등) 및 인력 담당업무 배분 계획
3. 세부사업 운영계획
○ 정신건강 사업 및 자살예방 사업 등
○ 지역사회 연계체계 구축방향
○ 고위험 정신질환자 응급대응체계
※ 가능한 사업량을 계량화 할 것
※ 구체적 목표, 전략, 일정 등 기재
4.. 과목별 사업 예산 배분계획 및 예산 운영계획(2026년 예산기준 작성)
○ 사업별 예산액 및 비율
○ 2026년 10월 기준 민간위탁금 총액 : 1,206,425천원
※ 예산 계획에 따라 서식 변경 가능
예산과목 | 주요 산출내역 | 금 액 | 비 율(%) |
보조비목 | 보조세목 |
인건비 (110) | 보수(01) | | | |
기타인건비(05) | | | |
5. 평가계획
6. 기대효과
서식11 | | 개인정보 수집·이용 동의서(기관용) |
개인정보 수집ㆍ이용 동의서(기관용) |
개인정보보호법 제15조에 의거 「경주시 정신건강복지센터」 위탁기관 선정업무에 필요한 개인정보 수집·이용 사항을 아래와 같이 안내하고 동의받고자 합니다.
□ 수집항목 (필수항목) | ⦁ 기관(법인)명, 사업자등록번호, 기관 인감, 소재지, 전화번호, 대표자 성명, 주민등록번호, 성별 등 |
□ 수집·이용목적 | ⦁경주시 정신건강복지 센터 운영 수탁기관 선정을 위한 심의 및 시설 운영 |
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위의 내용에 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음
본인은 “개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.
2026년 월 일
신청인(기관) | 기관(단체)명 : | |
| 대 표 자 : | (서명 또는 인) |
경주시장 귀하
서식12 | | 개인정보 수집·이용 동의서(개인용) |
개인정보 수집ㆍ이용 동의서[센터장] |
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□ 수집항목 (필수항목) | ⦁센터장(예정자) 성명, 소속, 생년월일, 학력, 경력 등 |
□ 수집·이용목적 | ⦁경주시 정신건강복지 센터 운영 수탁기관 선정을 위한 심의 및 시설 운영 |
□ 개인정보의 보유 및 이용기간 | ⦁선 정 시 : 수탁기간 종료 후 2년 ⦁미선정시 : 수탁 기관 선정 완료 후 폐기 |
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2026년 월 일
| 성 명 : | (서명 또는 인) |
경주시장 귀하
서식13 | | 위임장 |
위 임 장
대표자 | 성 명 | | 생년월일 | |
주 소 | |
기관명 | | 연 락 처 | |
대리인 | 성 명 | | 생년월일 | |
주 소 | |
기관명 | | 연 락 처 | |
경주시에서 시행하는『정신건강복지센터』위탁운영 공모에 참가함에 있어 상기인을 기관(법인)의 대표자 또는 수탁참가자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2026년 월 일 대표자 : (인) 대리인 : (인) 경주시장 귀하 |
※ 지참서류 : 신분증, 재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 접수자 본인이 모든 책임을 짐 |