2026년 사회적 약자 반려동물 의료비 지원사업 3차 모집

【붙임 2】 (앞쪽) | 사회적약자 반려동물 의료비 지원사업 신청서 | | ※ 뒤쪽의 개인정보 수집·이용 동의 및 주의사항을 확인 (□란에 √ 체크) 하여 주시기 바랍니다. | 신 청 인 | 성 명 | | 생년월일 | | 연락처 (핸드폰) | | 주 소 | | | 동물 정보 | 종 류 (√ 체크) | 개 [ ], 고양이[ ] | 동물등록형태 (√ 체크) | 내장형 [ ], 외장형[ ] | 동물등록번호 | | 동물명 | | 동물등록일 | | | 주의사항 | ○ 예방접종을 포함한 동물의 질병 예방 및 치료하는 행위, 중성화 수술, 통상적인 동물의 진료 및 수술 ※ 단, 단미술, 단이술, 성대수술, 눈물자국제거술 제외) ○ 미용, 사료를 포함한 용품 구입은 지원 불가 ※ 단, 수의사가 질병의 관리 · 치료 등을 위하여 필요하다고 판단한 경우에는 처방사료 · 영양제 등 비용지원 가능 | | 첨부서류 | - 동물등록증 사본 1부 | □ | - 기초생활수급자,차상위,한부모 증명서 원본 1부 | □ | - 신청인 신분증 사본 1부 | □ | - 주민등록등본 원본 1부 | □ | | 위와 같이 ｢사회적약자 반려동물 의료비 지원사업｣을 위와 같이 신청합니다. | 2026년 월 일 | 신청인(대리 신청인) | (서명 또는 인) | 대구광역시 북구청장 귀하 | (뒷쪽) | | | 사회적 약자 반려동물 의료비 지원사업을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 아래의 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. | | 개인정보 수집 및 이용 동의에 관한 사항 ( □ 동의 □ 미동의 ) | □ 개인정보 수집·이용 목적 : 사회적 약자 반려동물 의료비 지원사업 신청 □ 개인정보 수집·이용 항목 ○ 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 취약계층 해당여부(증빙) ○ 동물정보(동물등록번호, 동물명, 동물등록일) □ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년 | □ 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 ○ 사회적약자 반려동물 의료비 지원사업을 위하여 수집·이용하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 대상자 선정에서 제외됩니다. | | 주의사항 ( 확인 □ ) | ○ 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 받거나 타인으로 하여금 보조금을 받게 한 경우, 보조금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보조금을 지급한 구청장·군수가 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 처분을 받을 수 있습니다. | 【붙임 3】 ■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 3. 30.> | | 위 임 장 | 위임하는 사람 | 이름 | 생년월일 | 주소 | 전화번호 | | 위임받는 사람 | 이름 (서명 또는 인) | 생년월일 | 위임하는 사람과의 관계 | 전화번호 | 주소 | | 민원사항 | 민 원 명 | 발급통수 | 용 도 | 2026년 사회적약자 반려동물 의료비 지원사업 신청 | 위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원사항에 대한 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다. 2026 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) | | 유의사항 | 1. 위임받는 사람의 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 을 제시해야 합니다. 2. 민원사항 (출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등) 에 따라서는 위임하는 사람과 위임 받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |